讲课14-问诊与病历书写.ppt

问诊、病史采集 诊断学 问 诊（inguiry） 一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking ） 目的：了解疾病发生、发展、诊疗经过，既往健康、曾患病，为各项检查提供信息。 二、问诊重要性 1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程 二、问诊重要性 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史 三、问诊的内容及方法： 1、一般项目： 姓名 民族 电话 年龄 职业 工作单位 性别 入院日期 职业 婚否 病史叙述者 记录日期 籍贯 住址 可靠程度 三、问诊的内容及方法： 提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不 同问法 青年人----结婚没有？ 中年人----什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除 职业病 2、主诉（Chief complaint）：最主要痛苦、最明显症状，本次就诊主要原因、持续时间（1）?出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压（2）?最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿 注意：（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致 3、现病史：  病史中最主要的部分，起病后的全  过程，发生、发展、演变和诊治经 过。 现病史： 起病情况与患病时间、 主要症状特点、 病因与诱因、 病情发展与演变、 伴随症状、 诊治经过、一般情况 （1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好 （2）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔 （3）主要症状的特点：①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）；持续（肝  炎，脓肿） （3）主要症状的特点：④?有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心 （左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。 （4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼  痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰 （5）伴随症状：主要症状以外症状的   ① 用以鉴别诊断： 腰痛 伴尿频、尿急----尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐----尿路 结石 ② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 + 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 + 胸痛：肺炎累及  胸膜 （6）诊治经过：发病到就诊时接  受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。 （7）起病来的精神体力，饮食睡眠,  大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳 差，体力下降，睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护， 采取何种饮食。 4、既往史：平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史