课件：血液透析的血管通路.ppt

* * 导管留置期并发症 静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 导管留置期并发症 空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。 导管留置期并发症 折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外2–3cm，并用胶布加固。 导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%–30%不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。 导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：①穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；②营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；③全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。 导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。 导管感染后败血症 经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过6~12h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。 深静脉长期留置导管也称为经皮下隧道带涤纶套深静脉留置导管，是在80年代中后期被作为一种留置时间较长的血管通路而使用的。不久就在一部分患者中作为长期性血液透析通路使用了（有些人称半永久性血管通路）。 长期留置涤纶套导管 1、 不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者； 2、 肾移植前过渡期的患者； 3、 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者； 4、 长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者； 5、 患有严重的动脉血管病的患者； 6、 低血压而不能维持瘘管血流量(如心衰)的患者； 7、 个别害怕反复血透穿刺的患者。 长期留置涤纶套导管的适应症 导管的材料和其硬度是二个重要因素。 导管僵硬和表面不规则性可促进使血栓形成，僵硬不可弯曲的导管可致血管内皮损伤。 最佳材料是聚氨酯，尤其是聚矽氧烷生物材料较好。 聚矽氧烷具有热固性，常温下是柔软的。聚氨酯具有热塑性，在体温下变软。 常用是带涤纶毡套的双腔导管，也用两根单腔导管进行双泵透析的。 导管通常是不透X线的或者是导管外表带有不透X线。 长期涤纶套导管的材料 长期涤纶套导管的发展 阶梯形管尖 分裂形管尖 → → 对称螺旋“Z”形管尖 * | 阶梯形双腔涤纶套导管 分裂型双腔涤纶套导管 对称螺旋“z”形管尖 优化聚氨酯材料 激光切槽 对称螺旋“z”形双腔涤纶套导管 留置导管采用的一种扩张器、隧道器 １、颈内静脉（穿刺为主） ２