课件：剖宫产术后再次阴道试产.ppt

剖宫产术后再次 妊娠阴道试产 TOLAC 绝对禁忌症 前次T型剖宫产 前次古典式剖宫产 前次子宫切口愈合不良 不具备急诊剖宫产条件 不是禁忌 双胎妊娠 可疑巨大儿 子宫切口状况不明 子宫下段纵切口 延期妊娠 臀位外倒转成功 符合条件 最多两次剖宫产史 胎儿纵产式 没有其他子宫疤痕 无子宫破裂病史 骨盆正常 具有急诊剖宫产能力 TOLAC排除标准（适合中国） 既往古典式剖宫产 T形剖宫产 有子宫破裂史 较大范围穿通宫底部手术（宫腔镜、人流等手术时有无子宫穿孔） 有阴道分娩禁忌 切口缝合方式在子宫破裂风险中的作用 多因素分析，前次单层缝合和3500g增加破裂风险 前次阴道分娩史是一种保护性因素 既往早产剖宫产和激发子宫破裂关系 既往有早产剖宫产较既往足月剖宫产分娩者，在今后妊娠中继发子宫破裂风险值增高 B超如何测量 方法：膀胱略充盈，放大图像，避免移动标尺的误差 次数：至少三次，去掉最小值 全层厚度：子宫膀胱层内侧到羊水（或胎头）和蜕膜之间 肌层厚度：子宫膀胱壁内侧和肌层内侧，低回声区 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 超声预测子宫破裂的意义 子宫下段全层厚度为2.3-3.0mm 肌层厚度的界值1.5-2.0mm 减少/增加风险 减少风险： 体重管理、骨盆够大、40周、自然临产 增加风险： 妊娠间隔18M、前次剖宫产指征再现、巨大胎儿、 妊娠40周、宫颈条件差 产房管理常规措施 全程胎心监护 一个助产士对应TOLAC患者 备血 外监护和内监护无显著差异，不推荐常规内监护 定时监测母体生命体征 阴道检查间隔至少4小时以上，同一人进行检查 若使用缩宫素，维持在3-4个/10mins，不要超过4个 产房管理简单常规 镇痛分娩不会掩盖子宫破裂，可以使用（胎心改变） 分娩完成后不必常规探查子宫下段 建立静脉通道 自由体位 不禁食，推荐高热量流质，少量多餐 TOLAC的引产 充分像产妇及家属交代病情，告知可能增加子宫破裂的风险，签署同意书 评估子宫下段厚度，胎儿大小，由副主任医师以上评估 引产前备血、备皮并留置尿管，开放静脉通道，随时做好手术准备 引产方法选择 尽量等待自然临产 有引产指征宫颈Bishop评分6分以下可考虑使用水囊或小剂量缩宫素 缩宫素引产1天仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次交代病情，必要时转剖宫产 禁止使用前列腺素类药物如米索前列醇或欣普贝生促宫颈成熟 子宫破裂 异常CTG是子宫破裂最常见表现 一般的破裂有多种表现（CTG+腹痛） 90%的子宫破裂发生在产时，高峰期4-5cm 18%发生在第二产程，常产后发现 DDI时间不超过30分钟，最好在15分钟内 TOLAC产后处理 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑