2018.4.22肾衰的诊断思路.pptVIP

病例分析（1） 患者张**，男，21岁，未婚，因“发现蛋白尿1月”入院。 患者1月前因“肛周脓肿”入住我院肛肠外科时检查发现蛋白尿，无浮肿少尿，无畏寒发热，无尿频尿急。 入院查体：体温：36.8℃， 脉搏：95次/分，呼吸：20次/分，血压：135/83mmHg， 皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显浮肿。 当时尿常规示：隐血3+，蛋白质?2+，红细胞201个/ul。 24小时尿蛋白：1941mg 肾功能：肌酐?239μmol/L，尿素氮?7.8mmol/L，尿酸?509μmol/l； 血常规：白细胞计数12.0?x10^9/L，百分比(中)81%，血红蛋白124.0g/l，血小板计数385x10^9/L 病例分析（1） 肾衰！ 急性？慢性？ 病例分析（1） 肾脏彩超示：右肾110×50。左肾108×47，双肾皮质回声均匀，血流灌注佳（藕片征样改变） 病例分析（1） 患者病史1个月，既往体健 肌酐升高，尿常规异常， 肾脏超声提示大小血流灌注正常 无贫血，无钙磷异常 初步印象： 急性肾衰 病例分析（1） 急性肾损伤！ 肾前性？ 肾性？ （肾小球性？肾小管性？肾间质性？肾血管性？） 肾后性？ 尿常规示：隐血3+，蛋白质?2+，红细胞201个/ul。 24小时尿蛋白：1941mg 急性肾损伤 泌尿系影像学检查（梗阻，积水） 无 有 肾后性 容量不足的病史表现 有 无 肾前性 尿常规（蛋白尿，变形红细胞） 多 少/无 肾小管间质血管 肾小球性 尿常规示：隐血3+，蛋白质?2+，红细胞201个/ul。 24小时尿蛋白：1941mg 急性肾损伤 泌尿系影像学检查（梗阻，积水） 无 有 肾后性 容量不足的病史表现 有 无 肾前性 尿常规（蛋白尿，变形红细胞） 多 少/无 肾小管间质血管 肾小球性 尿常规示：隐血3+，蛋白质?2+，红细胞201个/ul。 24小时尿蛋白：1941mg 急性肾损伤 泌尿系影像学检查（梗阻，积水） 无 有 肾后性 容量不足的病史表现 有 无 肾前性 尿常规（蛋白尿，变形红细胞） 多 少/无 肾小管、间质、血管 肾小球性 急性肾损伤（AKI） 急性肾损伤定义 不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。 急性肾损伤诊断标准 肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥26.5umol/l(0.3mg/dl), 或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值， 或尿量＜0.5ml/(kg.h),持续时间大于 6小时。 2005年急性肾损伤网络AKIN急性肾损伤共识 2012年KDIGO改善全球肾脏病预后组织AKI临床实践指南 急性肾损伤（AKI）分期 AKIN 关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE) 分 期 Scr标准 尿 量 1期 增加≥26.5umol/L(0.3mg/dl) 或增至基础值1.5～1.9倍 ＜0.5ml/kg/h 持续6-12H 2期 增至基础值的2～2.9倍 ＜0.5ml/kg/h 时间≥12h 3期 增至基础值的3倍 或Scr≥354umol/l(4mg/dl), ＜0.3ml/kg/h时间≥24h 或开始肾脏替代治疗 或＜18岁eGFR＜35ml/(min.1.73m2) 或无尿≥12h 广义急性肾损伤： ①肾前性 ②肾性 ③肾后性 狭义急性肾损伤： 急性肾小管坏死 （ ATN ） 急性肾损伤分类 肾前性 急性肾损伤的 原因? 肾前性急性肾衰的原因 （1）血容量的不足： 肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血 （2）心排量降低: 心衰 （3）全身血管扩张 （4）肾动脉收缩 （5）肾自主调节反应受损 肾前性肾衰的发病机制 有效循环血量↓ 肾血流量急剧↓ GFR↓ 肾小管重