课件：难治性心力衰竭课件.pptVIP

预后评估 综合评价疾病进展，包括以下方面：死亡，猝死，症状恶化（NYHA心功能分级增加） 需要结合疾病进展情况来综合评定。 难治性心力衰竭的治疗 根据血流动力学特点将顽固性心力衰竭分为有无液体潴留（wet/dry）和有与无低灌注征象（warm/cold） 1.wet+warm型：联合应用襻利尿剂，静脉滴注硝酸甘油，不需要应用正性肌力药； 2.wet+cold型：采用血管扩张药改善临床症状，静脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的检测下进行效果较好，稳定后改用ACEI或肼苯达嗪+硝酸酯； 3.dry+cold型：临床多较稳定，但症状加重时，口服药物通常无效。 顽固性水肿的治疗 关键在于识别和控制液体潴留。1.稀释性低钠血症对利尿剂反应差，血浆渗透压低，因此选择渗透性利尿剂，甘露醇优于其他利尿剂，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢静滴，100-200ml/2-3小时，在输注一半时应用强心药西地兰，10-20min后根据情况静脉注射速尿100-200mg，加用小剂量多巴胺2-3ug/（min-kg），会使利尿效果更好。 2.真性低钠血症大剂量襻利尿剂或输注小剂量高渗盐水治疗顽固性心衰的效果好，速尿500-1000mg，同时在30min内快速输入1.4%-4.6%高渗盐水100ml一日两次，血钠小于125时是4.6%浓度，钠在126-135时是3.5%浓度，钠大于135时是1.4%-2.4%，所有的患者都静脉给予KCl20-40mg/d，以预防低钠血症，患者每天钠的摄入量为120mmol，入液量为1000ml，原则是大利小补，先利后补。 心肌梗死后心衰的治疗 肺充血型：心排血指数大于2.2l/min肺毛细血管契嵌压大于18mmHg且无组织灌注不足选用硝酸盐制剂如硝酸甘油、欣康加利尿剂。 低排高阻性：心排血指数小于2.2l/min肺毛细血管契嵌压小于18mmHg血压升高选用酚妥拉明、压宁定加多巴酚丁胺或者是米力农。 肺充血型伴低排高阻型(混合型)：心脏排血指数小于或等于2.2l/min/m2肺毛细血管契嵌压大于18mmHg选用米力农或多巴酚丁胺+硝普钠。 低排低阻型：心排血指数小于2.2l/min/m2血压降低选用多巴酚丁胺+多巴胺。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 利尿剂 分类 襻利尿剂如速尿双克 保钾利尿剂如氨苯蝶啶等 用法 ⑴从小量到大量；一旦病情控制（如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即可用最小有效量长期维持，一般需无限期应用。 ⑵冲击力疗法；就是用较大的利尿剂一次或者反复几次应用。 ⑶间歇疗法；让肾小管得以充分的休息，以起到更好的利尿效果。 ⑷联合应用；就是和ACEI和β受体阻滞剂联合或多巴胺联合或甘露醇联合。 利尿剂的副作用 ⑴电解质丢失；利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 ⑵神经内分泌激活 ⑶低血压和氮质血症 正性肌力药物 洋地黄制剂 肾上腺素受体激动剂，如：多巴胺，多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂，如：米力农，氨力农 脑钠肽素，如：新活素 钙增敏剂，如：左西孟旦 心肌能量药物 心肌能量药物如辅酶Q10，肌苷，1，6-二磷酸果糖或某些激素如生长激素等 改善生存率的药物治疗 20年来人们开始认识到改善血流动力学的意义，治疗时使用血管扩张剂改善血流动力学，但这些治疗虽然可减轻症状，对改善预后作用并不明显。 近年来认识到神经-激素的过度调节是导致心力衰竭的发生和加重的最主要原因。随着循证医学的开展及临床实践的深入，神经-激素阻断药物已成为心力衰竭治疗的基石。 常用药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） β受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 不同病因难治性心力衰竭的治疗 无论何种病因都最终导致心排血量下降而使心功能下降，所以治疗前首先分析影响心排血量的七大因素，即1.心肌收缩力2.心率3.心脏前负荷4.心脏后负荷5.心脏结构和6.心脏比邻的心外结构7.心脏的协调运动。 （一）冠心病 冠状搭桥手术改善生存率 经皮冠状动脉介入治疗对冠心病引起难治性心力衰竭的治疗效果是肯定的。 有室壁瘤形成，或合并有严重二尖瓣关闭不全的难治性心力衰竭患者，如积极药物治疗效果不满意，则应考虑手术治疗，做室壁瘤切除、二尖瓣成形或置换术。 在药物治疗方面，应使用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等改善预后的药物，并严密注意电解质情况。 （二）瓣膜病 1.国际上对心脏瓣膜病心力衰竭治疗的一致意见是：所有症状性瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有昏厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜； 2.已失去手术机会的患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。 3.治疗瓣膜病引起难治性心力衰竭应注意了解是否存在风湿活动 4.磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌