课件：有关腹痛的鉴别诊断.ppt

腹痛的放射或转移：由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外，疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，最典型的例子，是阑尾炎的疼痛。根据这些特点，对引起腹痛病变的定位诊断有很重要的参考意义。 腹部体征 腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症，而反跳痛则表示病变（通常是炎症——包括化学性炎症）涉及腹膜。不定期需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示为炎症。无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬。肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。 在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则提示肠麻痹。 下腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。 由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛，故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所，检查中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病，体检时应加重视。 3实验室诊断(1)化验：血白细胞，尿、粪常规，酮体及血清淀粉酶是最常做的化验。怀疑卟啉病要测尿紫质，疑有铅中毒应查尿铅。(2)X线检查：作胸腹透视目的在于观察胸部有无病变，膈下有无游离气体，膈的运动度以及肠积气和液平面。疑为急腹症需摄腹平片(取立位或侧卧位)。当怀疑乙状结肠扭转或低位肠套叠时，可行钡灌汤检查。(3)B形超声波诊断：近年来B形超声检查在腹痛的诊断中起重要作用，可以发现胆系和泌尿系结石、胆管扩张和胰腺、肝脾肿大等。对于腹腔少量积液、腹内囊肿和炎性肿物，B超均有较好的诊断价值。近年来也用于对阑尾炎的辅助诊断。 (4)内镜及其他影像学诊断：纤维及电子内镜忆成为寻找腹痛病因的重要工具。其他影像学方法如X线计算机体层扫描(简称CT)、磁共振及核素扫描等对肝占位病变、胰腺及腹腔肿物等有较好的诊断价值，在腹痛的诊断中可选择性地应用。(5)诊断性穿刺及其他：对于腹膜炎、内出血、腹腔脓肿及某些腹部肿块可行诊断性穿刺。目前多采用超声波定位下的细针穿刺。对穿刺物应立即作常规涂片显微镜检查、细菌培养或病理检查。(6)手术探查：急性腹痛，当诊断不能确定，内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下，应考虑剖腹探查。对慢性腹痛者行剖腹探查以明确诊断要十分慎重，有资料表明如体检、化验或X线等检查无阳性指征者，剖腹探查的结果往往为阴性。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 腹痛的病因 （一）腹部病变1．腹膜刺激或炎症 包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。　　2．空腔脏器的梗阻 包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。　　3．供血失常　①栓塞与血栓形成；②扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。 4．支持组织的紧张与牵拉　如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。　　5．腹壁肌肉的损伤或炎症。 （二）腹外邻近器官的病变 1．胸腔病变 例如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。2．盆腔病变 包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。3．胸腰椎病变　有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。（三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响　　糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。 （四）神经源性　　1．器质性　如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。　　2．功能性　包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。 临床常见类型的腹痛 （一）食管　脊髓节段为胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病变水平；③可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。　　（二）胃与十二指肠　脊髓节段为胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头水平和脐之间；②疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区；③可具有以下特点：与饮食有关；可因进