课件：右心室梗死的诊断与治疗.ppt

体征 急性下后壁MI患者合并RVMI的三联征表现 低血压 颈静脉压升高或库氏征阳性 双肺听诊清晰 特异性95% 敏感性25% Dell’Italia LJ et al. Ann Intern Med 1983;99:608e11. 体征 奇脉 库氏（Kussmaul）征 吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉明显扩张 如果并发室间隔穿孔，可闻及全收缩期杂音，提示可能导致严重的血流动力学改变 Cintron GB et al. Am J Cardiol 1981;47:224e7. Haji SA, Movahed A. Clin Cardiol 2000;23:473e82. Kakouros N, Brecker SJD. Cardiac Interventions Today, 2009:43e9. 血流动力学相关表现 Right Atrium Pressure（RAP） 10mmHg RAP/PCWP 0.86 特异性97% Lopez-Sendon J et al. Am J Cardiol 1985;56:486e7. 心电图检查 下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联 V3R 到V6R 出现ST段抬高或Q波 Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6. Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72. Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95. 急性下壁心梗合并右室心梗 ST段抬高与梗死后 右室EF值下降、主要并发症的发生、院内死亡率有明确相关 Shiraki H et al. Circ J2010;74:148e55. 超声心动图 二维超声可评价右室功能、室壁运动异常、瓣膜损伤及左室功能 右室游离壁运动功能减弱或无运动可提示右心功能障碍 室间隔的运动异常 三尖瓣反流 O’Rourke RA et al. Curr Probl Cardiol 2004;29:6e47. Mattioli AV et al. J Ultrasound Med 2000;19:831e6. Yilmaz M et al Heart Vessels 2003;18:112e16. 组织多普勒 右室收缩期应变率（systolic strain）与右室射血分数有关 右室心梗患者收缩期应变率下降 Urheim S et al. Am J Cardiol 2005;96:1173e8. Antoni ML et al. Circ Cardiovasc Imag 2010;3:264e71. 同位素心室造影技术 主要用于评价右室收缩末期/舒张末期的容积、射血分数； 可见心室增大、室壁运动异常 已逐渐被心脏磁共振检测(CMR)所取代 心脏磁共振检测(CMR) 临床诊断 具备以下 两条可诊断 急性下后壁心肌梗死 ECG V4R—V6R 导联 ST段抬高=1mm 低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部 无啰音， 特别是伴Kussmaul征阳性 RVMI分级 I级：RV后壁梗死面积小于50％； Ⅱ级：梗死面积有限，但没有超过后壁的50％； Ⅲ级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的50％； Ⅳ级：RV后壁梗死并且超过前侧壁的50％。 RVMI治疗 ( 1 ) 总体治疗原则同左心室梗死 RVMI 无右心衰或低血压，休克者治疗同一般 AMI，RVMI 本身无需特别治疗 单纯 RVMI 慎用或避免使用利尿剂，血管扩张 剂和吗啡 RVMI 患者左心功能正常， 即使存在右心衰竭 也不宜使用利尿剂 RVMI治疗 ( 2 ) RVMI 出现低血压和右心衰，而无左心衰时， 首 选扩容治疗，快速补液 300–500ml；如血压 仍不升高，则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力 RVMI 伴心源性休克 或 对大剂量多巴酚丁 胺 (20ug/ kg/min )没有反应可选用多巴胺治疗 RVMI 扩容治疗后，经选择的部分病人可考虑 使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力，增 加左室搏出量，血管扩张剂与静脉补液必须同 时进行 RVMI治疗 ( 3 ) RVMI 经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍 有持续性低血压考虑心房起搏治疗，高度房 室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益 RVMI 伴低血压