课件：儿童社区获得性肺炎管理指南年修订解读.ppt

放射学诊断评估 1.对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查。 2. 对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。 3.胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。 4.除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎。 5. 胸片征象对CAP病原学提示性差。 6.对临床上肺炎已康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片复查。 以下情形需要行胸部CT检查： (1)临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象； (2)胸片难以明确肺炎部位和范围者； (3)需同时了解有无纵隔内病变； (4)胸片显示大叶性肺炎或肺不张； (5)临床怀疑间质性肺炎； (6)鉴别诊断需要。 下列情况之一者应强调复查胸片 1.临床症状无明显改善且有加重或在初始48~72h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热； 2.所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察； 3.有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤； 4.同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查； 5.间质性肺炎应有CT复查。 实验室检查 1.近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。 2.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP。当CRP和ESR都增高，而WBC不增高时，应该考虑MP肺炎的可能。 3. CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测动脉血氧饱和度。 微生物学检查原则 1．拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养；阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查。为提高阳性率，应同时送需氧菌和厌氧菌培养，最好在使用抗菌药物之前采集标本。 2．住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养； 3．拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒； 4．临床怀疑MP感染者应进行MP检测；一般认为MP-IgM≥1:160，有较高的诊断价值。急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据。但双份血清检查可行性差，且没有早期诊断价值。 微生物学检查原则 5．有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养； 6．气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰染色、细菌培养及病毒检测； 7．重症CAP病原不明，经验治疗无效者可根据病情进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。 治 疗 原则 1.轻度CAP可以在门诊／家中治疗，由社区／乡镇医疗中心管理。如治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗。 2.重度CAP应收住院治疗，选择区／县级及以上医院。 治 疗 对症支持治疗 1.海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0.92或PaO2≤60mmHg应予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉率、RR和脉搏血样饱和度。 2.因呼吸困难或全身衰弱导致难以进食或频繁呕吐者可经鼻胃管喂养，鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管；少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。 3.如必须静脉补液，总量按基础代谢正常需要量的80%计算，补液种类为5％～10％葡萄糖溶液与生理盐水比例为4~5:1，应监测血清电解质。补液速度应24h匀速，控制在5ml/(kg·h)以下。 4.胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用。胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜。但定期更换体位是有益的。 治 疗 糖皮质激素治疗 1.CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。 2.但下列情况可以短疗程(3~5d)使用糖皮质激素：①喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； ②中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒 性脑病、休克、脓毒症者； ③有急性呼吸窘迫综合征者； ④胸腔短期有大量渗出者； ⑤肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。 治 疗 糖皮质激素的剂量： 泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙：1-2mg/(kg.d) 琥珀酸氢化可的松：5-10mg/(kg.d) 地塞米松：0.2-0.4mg/(kg.d) 治疗（抗生素） 1.单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性。 2.有效安全是选用抗生素的原则。轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用。 治