课件：第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范.ppt

形式 强度 时间 频度 总量 卫生部疾控局2011年发布 每日6-10千步当量身体活动 经常进行中等强度的有氧运动 积极参加各种体育和娱乐活动 专门锻炼保持肌肉和关节功能 日常生活“少静多动” 有益健康的身体活动推荐量 活动项目 千步时间 （min） 强度 熨烫衣物 15 低 做饭 13 低 中速步行 10 中 拖地吸尘 8 中 中速骑车 7 中 健身操 6 中 负重快走 5 中 慢跑 3 高 中速游泳 3 高 卫生部·爱卫会·疾控中心全民健康生活方式行动 2007年9月1日 家务 1千步 室内活动 1千步 中速步行 1千步 中速步行 1千步 拖地 1千步 自行车 1千步 自行车 1千步 动则有益 多动更好 适度量力 贵在坚持 ◆ 机会性筛查 一旦发现空腹血糖≥6.1mmol/L，进行OGTT检测。 ◆ 高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点，进行血糖筛查 ◆ 健康档案 以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测 ◆ 健康体检 从业人员健康体检、组织健康体检 ◆ 主动检测 通过健康教育，促使患者或高危人群主动检查血糖 ◆ 收集社区已确诊患者的信息 利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者 自我血糖监测 糖化血红蛋白：3-4个月监测一次 血压监测 肾功能、肝功能、血脂：正常者应6个月监测一次，异常者应遵医嘱随时复查 ◆ 树立患者对自己负责的信心，提高随访管理的依 从性。 ◆ 通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，提高 患者糖尿病防治知识和技能，使其具备自我管理 能力。 ◆ 为患者提供自我管理的技术支持和基本管理工 具。 ◆ 充分发挥家庭成员和社区的支持作用。 谢 谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * * * ◆ 糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ； 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L。 ◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损） 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～7.0mmol/L； 糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～11.1mmol/L。 反映过去60-90天平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标 正常一般 4-6.5%；控制7%； 8%危险 糖化血红蛋白 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况； （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状； （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 ◆ 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平 ◆ 有效控制血糖、血压、血脂相关指标 ◆ 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化 ◆ 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担 ◆ 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。 ◆ 综合性 药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。 ◆ 参与性 开发患者主动参与的意愿和能力。 ◆ 及时性 定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。 ◆ 连续性 社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。 ◆ 门诊随访 患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表 ◆ 家庭随访 医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 ◆ 电话随访 医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表 ◆ 集体随访 社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药