课件：老年疾病与用药.ppt

三、老年心律失常 心律失常在老年心血管疾病中具有一定的特点： ①不仅发病率高，而且随年龄而增高； ②同一患者可合并两种以上心律失常，症状也不同于中青年，除心悸外，可突发晕厥或因房颤诱发脑血栓等严重并发症； ③对药物的耐受性也差。 患病率：有综合报道大约20-75%，同济：住院老人19.36%。 基础病因：高血压、冠心病、瓣膜心脏病为主，还有甲亢性心脏病，肺心病，心肌病等。 此外：感染，电解质紊乱，药物相互作用，肾功能不全，应激状态等也是某些诱因。 （一）几种常见的老年心律失常的类型及特点 1．早搏 （1）房早 在老年人极为常见，有报道在2078例中占 32%。 与老年心房纤维化、钙化、血流动力学改 变有关，有潜在的心功能不全危险 。 治疗：用任何抗心律失常要均能进一步加重心衰， 促进心律失常恶化。相反，及时降低左右房 负荷，控制心衰，降低肺动脉压，可在不用 任何抗心律失常药物的情况下心律失常自行 消除。 （2）室早：随年龄递增，一般人群中大与70岁男女的发生率分别为9.9%和7.7%。 临床重要意义：它可能转化为室性心动过速或室颤，此为临床上的急危重症，应予重视。 病因： ①冠心病伴室早且有左心室射血分数降低常提示预后不良。 ②冠心病伴频发室早应警惕心梗先兆。 ③高血压出现室早，可发展为室颤，应作猝死发生的预防。 ④低血钾伴室早也可发展为室速，室颤。 ⑤慢性病灶（如慢性胆囊炎）作为老年室早的病因也不少见，治疗后，室早可消失。 2．房颤： 在老年人中十分常见，有报道占老年人群的32-35%。 病因：过去认为冠心病最多见，但有待商榷。目前认为退 行性病变的可能性大（二尖瓣钙化，返流），此外，还可见 于病窦综合症，心房心肌间质纤维化，淀粉物质沉着等。 阵发性多见于：高血压病，肺心病，甲亢等，此外，老年 心肌病后期也常引起房颤。 治疗：应强调基础病因的治疗。 药物治疗：同非老年人：常用胺碘酮。其次，奎尼丁、 洋地黄等。也可试用普罗帕酮。 对快速房颤则考虑电转律。 3．病窦综合症（Sick Sinus Syndrome,S.S.S） 病因：老年人心脏传导系统中起搏细胞和传导细胞随年龄 增高而衰退或减少，代之以弹力、网状和胶原纤维组织 增加，以及脂肪浸润和钙化,病变范围可为传导系统中 的一部分或全部，此为S.S.S的病理基础。 S.S.S在老年人常有的特点： ⅰ 早期患者多无症状，体检时在心电图上可意外发现。 ⅱ 晕厥最为常见，是患者就诊的主要原因。 ⅲ 快，慢综合症多为晚期，表示窦房结和房室结周围均 已经受累，意味病变广泛。 ⅳ 慢性房颤或结性逸搏节律，多属S.S.S晚期。 ⅴ 10%可突发阿斯（A-S）综合症或猝死。 ⅵ 长程心电图可发现患者有多种室上性节律变化，如 窦性心动过缓，房性早搏，房性心动过速，结性逸搏，阵 发性房颤等，但ST段改变并不多见。 病理：退行性改变。所以，凡老年人有晕厥或黑朦史， 心电图上有上述广泛的异常冲动形成，或传导异常或慢- 快综合征者，都应考虑S.S.S的诊断可能。 治疗：阿托品因有相对禁忌，已少用。 如已出现严重的脑心症状时，应及时安装起搏装置。 4．房室及束支传导阻滞（老年心脏传导阻滞较多见） 主要为老年退行性改变所致，2078例中，相对患病率 （不同程度传导阻滞）60.46%左右。 （二）老年人抗心律失常药物的应用 老年人对抗心律失常药物的耐受性差，副作用多， 临床应用时应权衡利弊，掌握药物的副作用 ⅰ首剂应从小剂量开始（常人量的1/2～1/3）以后按病 情增减。 ⅱ注意老年人常多种疾病共存，用药种类多，选用抗心律 失常药时，应注意各药物间的配伍禁忌及相加作用。 如：地高辛与胺碘酮或异搏定合用，可使前者浓度增高 而诱发洋地黄中毒。 ⅲ用药期间应加强心电图监测，有条件的可对药物进行监 测，了解药物的血浓度，据此调整药物的剂量。 四．老年充血性心力衰竭 在临床上十分常见，其发生率比中年组高4倍，75 岁以上比中年组多10倍。 作为综合征，其病因多种多