课件：内科抗菌药物合理使用.ppt

《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号） 《关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2012年（32号文件） 《关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2012年（32号文件） 《关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2012年（32号文件） 使用前（采样时间在抗菌药物执行医嘱时间前） 抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% * 非发酵菌是菌属较多的一大类细菌。常见的非发酵菌有：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 嗜麦芽窄食单胞菌等。 痰培养：甲链、干燥奈瑟氏（除外脑膜炎奈瑟氏、淋菌奈瑟氏） 根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐 药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗。 2007年IDSA(美国感染病学会)/ATS共同发布CAP指南中推荐的病情严重程度评价方法主要包括CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种评分体系。CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高。其条目设置简单，在门急诊应用便捷。PSI评分包括20个项目，每个项目设置分数不同。PSI评分与肺炎严重程度相关性不强，评分系统较复杂，难以快速完成，不适用于门、急诊及社区等机构。意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） * 几个临床常见问题 （6）药物剂型及生物利用度（纯品、商品） 药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品 万古霉素敏感＝稳可信＝来可信＝万迅均有效吗？ 近年来，多种耐药菌感染已成为我国患者住院时间延长、医疗费用增加和导致患者死亡的重要原因。专家指出，应对这一挑战，应强化抗菌药物合理使用并加大医院感染控制力度。  在日前（2013年4月中旬）召开的中华预防医学会第22次全国医院感染年会暨第9届上海国际医院感染控制论坛暨第6届亚太区感染控制会议2013年联合会议上，大会主席、复旦大学附属中山医院胡必杰教授说，监测数据显示，医院内金黄色葡萄球菌中MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的检出率高达70%，大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对第三代头孢菌素的耐药率超过50%，大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率约70%，不少ICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率超过60%，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌。从临床实践来看，目前多重耐药菌相关医院感染，极易导致重症肺炎、败血病治疗的失败。为遏制耐药菌感染，一方面应加强临床抗菌药物合理使用，另一方面应提高临床病原学诊断水平，采取切实可行的医院感染防控措施。 考虑患者的感染危险因素及基础疾病 知晓目前病原流行病学和细菌耐药特点。 避免抗生素之间交叉耐药性 根据情况在经验用药前进行培养鉴定 CAP经验用药的原则 诊断CAP？ 病原学检测？ 严重程度评价 分层治疗 治疗地点：门诊？病房？ 药物选择：种类、单药/联合、途径、疗程等 CAP临床诊治过程 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基 础疾病患者 肺炎链球菌、 肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、 肺炎衣原体等 (1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）； (2)多烯环素（强力霉素）； (3)大环内酯类； (4)第一代或第二代头孢菌素； (5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等） 老年人或有基 础疾病患者 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 需氧革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、 卡他莫拉菌 (1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类； (2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 （如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类； (3)呼吸喹诺酮类 青霉素为何还作为经验治疗一线药 目前我国PRSP尚不超过4%，但PISP增加很快。对于PRSP应首选第三代头孢菌素或第四代喹诺酮，而对于PISP只要将青霉素的用量增大仍可有效。基于以上情况，也考虑到我国不发达地区的承受能力，中华医学会呼吸病分会仍将青霉素G列为社区获得性肺炎经验治疗的第一线可选用药物。 大环内酯类的应用问题 非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加，也建议青壮年可首选大环内酯。因肺炎链球菌对大环内酯耐药严重（ 40~50% ），不应作为老年或重症社区获得性肺炎首选，对老年或重症社区获得性肺炎，作为经验治疗选用大环内酯与β-内酰胺类联合，其目的是覆盖典非典型致病原。 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入院治疗、但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 混合感染（包括厌氧菌）、 需