互联网上网服务营业场所换证申请登记表格.docVIP

互联网上网服务营业场所换证申请登记表 编号： 申请日期： 201x年 x 月 x 日 换证申请单位 XXX网吧 法人代表 一寸彩色照片 营业场所详细地址 泉州市XX县（区、市）XX镇（乡、办事处）XX街（村）XX号 法人代表 张三 网吧原安全意见书编号 35058xxxx 法人代表身份证号 3 5 0 5 x x x x x x x x x X 0 5 3 5 联系电话 网络情况 接入网络 名称 联系电话 上网方式 ○光纤 ○ADSL ○其他：_________ （固定IP地址）_________(必填)________ 网络文化经营许可 证件号 未办理新证填旧号 工商营业执照号 ISP接入意见书号 规模 服务器数量 填写主机数量 终端数 填写主机外其他工作站数量 营业面积 M2 消防检查单位 填写县（市、区）消防大队(如：“丰泽区消防大队”等) 消防文号 填消防审核单位核发的证书编号 人员情况 身份证号码 联系电话 负责人 安全管理员1 安全管理员2 技术人员 经营人员情况 其中专职人员： 个 兼 职 人 员 ： 个 安全管理员 培训证书号 技术服务 委托单位 名称 必须要有一个技术委托单位提供技术支持 联系电话 地址 安全措施及 管理制度 如实填写本网吧所建立的各项制度，例如：安装使用××品牌的防病毒软件；建立了上网登记制度、系统运行日志记录保存制度、安全巡视制度以及消防防火制度等等。 管理软件名称 过滤王网吧软件版 开发单位 珠海网博网络科技有限公司 县级网安大队领导审核意见 审核人： 年 月 日 县级网安分管局领导审批意见 审核人： 年 月 日 备注：本表一式两份，用计算机打印，不可手写。