课件：多发性硬化的诊断.ppt

（3）2001-2-5患者饮酒后出现持续性上腹痛，伴呕吐，血尿淀粉酶增高，B超示肝实质弥漫性改变，诊为急性胰腺炎，酒精性肝病，于抗炎、禁食、补液治疗后，上述症状好转，8日后出现视物不清等我科症状 （4）饮酒史15年，约每日1斤，1年前半斤/日 入院查体：神清，语利，眼底可见视乳头边界不清，眼球各方向活动充分，无复视及眼震，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射活跃，T2以下痛觉减退，双侧 Hoffmann征（+），病理反射未引出 辅助检查 BAEP：双侧听觉脑干径路传导阻滞 SEP：双下肢深感觉径路脊髓段、皮层段传导阻滞 VEP：双侧视觉径路传导阻滞 CSF：细胞数4个/ul，白细胞0个/ul，糖3.1，蛋白85.1mg/dl，氯133mmol/L，OB，IgG未回 头颈胸核磁平扫加增强：未见明显异常 定位诊断 根据患者以视物不清起病，渐出现视物成双，左眼球偏向鼻侧，查体双眼视力下降，视乳头边界不清，眼球各方向有复视，定位于双侧视神经和左外展神经 根据患者双下肢麻木、无力，查体示双侧腱反射亢进，T2以下针刺觉减退，双侧Hoffmann征（+），定位于双侧的皮质脊髓束和双侧的脊髓丘脑束，定位于T2 根据患者双足底感觉异常, 肌电图右尺神经感觉末梢损害, 定位于四肢的周围神经 定性诊断 根据患者中年男性，2次急性起病，每次发作前有感染史，第1次为双下肢麻木，查体有L2以下痛觉减退，持续3周好转，相隔约9个月出现第2次发作，有视力下降，复视，及四肢无力、麻木，查体有视神经、外展神经及脊髓受累，BAEP、VEP、SEP均示异常，符合MS的临床确诊标准，可等待OB及IgG结果以取得实验室证据 不支持点：头、颈、胸MR及增强均无异常发现 鉴别诊断 1. 慢性酒精中毒所致的神经系统损害：可累及皮层和皮质下、脑干、小脑、脊髓、周围神经和皮肤及肌肉，引起相应的症状，本病人有长期饮酒史，饮酒指数大于200，且有足底部皮肤脱屑、发红及长期感觉异常史，应考虑本病，但无法解释患者视神经受累和病变的反复缓解和复发，目前考虑MS合并此损害 2. 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）：病前多有感染史和疫苗接种史，约3周后起病，常较MS更急，病情较重，常伴有发热、头痛剧烈或神经根放散痛、脑膜刺激征、抽搐、意识障碍等，欣快，球后视神经炎少见，病理主要表现为小血管周围的炎性侵润，病程常为单相性，少有缓解复发，因此MS诊断标准以2次发作间隔1个月来区分ADEM，本病人暂不考虑 3. 脊髓压迫症：硬脊膜下脊髓外肿瘤和硬脊膜外肿瘤神经根痛为本病的早期症状，肿瘤位于一侧时，可出现痛、温觉障碍由下向上发展，并有锥体束受损的体征，逐渐发展至对侧，本病人为对称性起病，无明显的神经根痛症状，腰穿椎管无梗阻，影像学也不支持，可除外。 横贯性脊髓炎：与早期脊髓型MS不易鉴别，本病多有病毒感染史，急性起病，发热，开始为双下肢感觉异常，常伴有背痛或腿痛，病情在24~48小时达高峰，出现双下肢瘫痪和尿潴留，多遗留较重的后遗症，而MS起病相对缓慢，病灶较弥散，多有缓解和复发，可资鉴别 4. 颈椎病：本病起病缓慢，症状复杂 颈型：颈椎局部不适及头、颈、肩、臂、手的 疼痛和感觉异常 神经根型：颈部神经根受压，疼痛可放散至肩、臂、前胸，同时神经根分布区内有感觉异常 脊髓型：主要为锥体束受损的表现 本病人无明显的神经根痛的表现，且影像学无证据，可除外 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 有多次增强病变的患者将有真正残废危险性的增加，但脑内无增强病变时，残废也不一定轻，因为病变可在脊髓。增强病变在以“复发—缓解过程”开始的进行性MS中，比在以“进行性过程”开始的MS中更为多见。故可认为MS是一种进行性疾患，甚至在早期症状似乎稳定时，MS即被MRI发现。 一次MRI不能证明是新的或老的病变，但用Gd-DTPA增强则可证明病变的年龄，鉴别新老病变，证明MS病变在时间上的播散。 7 伴随改变： （1）病灶周围脑水肿，一般较少出现，T1相病灶区周围一圈更低信号影，增强扫描时被衬托的更明显，T2加权水肿与病灶不能区分。 （2）脊髓水肿：T1相横断面见脊髓增粗，前后径增大。 （3）占位效应：少见，一般出现在病灶较大时，表现为脑室轻度受压变形，脑沟减少或消失。个别可出现脑中线移位，此时难与肿瘤等占位病