长宁区卫计行业名科项目-上海长宁.DOCVIP

长宁区卫计行业“名科”项目 申 请 书 项目名称： 项目负责人： 联系电话： 电子邮件： 申请单位： （盖章） 单位地址： 邮政编码： 单位传真： 申请日期： 上海市长宁区卫生和计划生育委员会 二○一八年六月 填 写 说 明 一、本着实事求是的原则，认真、仔细填写申请书所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。 二、医疗统计数据为上一年度情况。 三、主要栏目内充分反映科室优势或具有代表性的详细内容，可以复印件形式作为辅助材料提供。 四、如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。 五、申请书一式五份，采用A4纸打印，于左侧装订。 一、医院基本情况 医院等级 核定床位总数 张 核定人员编制 人 卫技人员比例 ％ 副高以上人员 人 博（硕）士人员比例 ％ 医护比 床护比 年门急诊量 人次 门急诊均次费用 元 年出院人次 人次 住院均次费用 元 床位周转率 人次/年 平均住院日 天 是否高等医学院校教学机构： （① 附属医院；② 教学医院；③ 教学基地；④ 否） 承办Ⅰ类继续教育项目 项 接受进修医师 人 近五年承担科研课题：国家级 （项）；市级 （项）；区级 （项）；其它 （项） 近五年获科技成果奖：国家级 （项）；市级 （项）；区级 （项）；其它 （项） 近五年发表学术论文：SCI论文： （篇）；国内核心期刊： （篇）；其它期刊： （篇） 主要大型医疗设备 型号 生产国家 启用年份 价格（万元） 二、科室工作情况 科室基本情况 主攻方向（主要特色病种）： 专科性质：?西医；?中医；?中西医结合 是否医院“十二五”规划重点项目：? 是；? 否 所在科室： 门诊诊室：? 共享 （间）、面积 （M2）/ ? 专用 （间）、面积 （M2） 病房床位：所在科室 （张）；专科 （张）?共享 / ?专用 科室主要特色病种门诊业务 门诊人次 人次 占全院门急诊人次比例 ％ 门诊病人属地区域外比例 ％ 门诊病人外省市比例 ％ 门诊均次费用 元 科室主要特色病种病房业务 出院人次 人次 占全院出院人次比例 ％ 出院病人属地区域外比例 ％ 出院病人外省市比例 ％ 平均住院日 天 住院均次费用 元 临床有效率 ％ 危重病人收治率 ％ ICD诊断准确率 ％ 入出院诊断符合率 ％ 科室医疗特色 （包括主要特色病种的诊疗规范、技术操作规程、质量控制标准的建立和应用情况。） 三、科室人员结构 人员 总数 平均 年龄 男 女 正 高 副 高 中 级 初 级 院 士 博 导 硕 导 博 士 硕 士 学 士 项 目 负 责 人 姓名 性别 年龄 学历、学位 硕、博导师 职称 专业类别 在相关专业社会团体任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 学 科 带 头 人 姓名 性别 年龄 学历、学位 硕、博导师 职称 专业类别 在相关专业委员会任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 学 科 继 承 人 姓 名 性 别 年 龄 学历、学位 职 称 硕、博导师 姓 名 性 别 年 龄 学历、学位 职 称 硕、博导师 主 要 技 术 骨 干 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 科 室 其 他 人 员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 四、本科室相关领域国内外学术发展概况 五、科室建设规划 （详细叙述科室建设的主要目标、技术路线、重点项目、考核指标、保障措施等。） 六、科室建设进度 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 七、经费预算及计算依据（页面不敷，可加页） 类 别 名称或用途 数量 计算依据 金额（万元） 仪器 设备 实验 材料 科研 业务 人才培养 学术交流 其它 合 计（万元） 八、承诺与审核 项目组承诺：我代表全体成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的，没有虚假。如获资助，我们将严格执行《长宁区卫生系统医学科研管理工作实施细则》的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作，保证研究工作时间，履行合同义务，按时报送有关材料。 科室负责人 （签字） 年 月 日 所在单位意见（就是否同意申请提出明确意见） 本单位承诺： 1、严格遵守专项经费使用及管理的有关规定。 2、提供本项目实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持。 3、接受区卫计委主管部门的督管，并督促本单位职能部门及项目组按时报送有关材料。 4、在资助经费下达后的30天内将以不少于1:1的比例匹配研究经费。 单位（公章） 单位法定代表人（签字） 年 月 日 合作单位意见 单位（公章） 负责人（签