保险金领取申请书及委托书.doc

PAGE 保险金领取申请书 保险单号码 险种 被保险人 申请人 与被保险人关系 申请人非被保险人本人时请填写 证件类型 证件号码 申请人地址 邮编 国籍 联系电话 手 机 领取类别 □满期生存金 □养老金 □生日祝贺金 □生存年金 □生存祝寿金 □老年护理费 □婚嫁金 □就业辅导金 □养育金 □教育金 □红利 其 他： 部分领取 □账户价值领取 （仅适用于条款中含账户价值部分领取规定的险种，并按照申请当时本公司的领取规定支付） 领取金额： 元 领取原因： 领取须知： 1. 仅适用于万能型寿险，账户价值部分领取的频率和领取限额参照各险种的条款规定执行。每次领取之手续费依条款规定收取。 2. 在本合同有效期内，犹豫期后方可申请账户价值部分领取。被保险人在申请账户价值部分领取时应仍未发生保险事故。 3. 若条款规定在账户价值部分领取后，基本保险金额按所领取的金额等额减少，即主险和附加险（如果有附加险且附加险有效的）的基本保险金额将等额减少，如果减少后的基本保险金额低于条款规定的最低保险金额，公司可以将其调整为该最低金额，即公司可以主动将保单的基本保险金额调升至条款规定的最低保险金额。(《小康之家华彩人生（B）终身寿险（万能型）》的最低基本保险金额为3000元，即投保人提出保单账户价值部分领取的申请，基本保险金额按所领取的金额等额减少，如减少后的基本保险金额低于3000元时，公司将主动将保单的基本保险金额调升至3000元。) 领取方式 □趸领 □年领 □月领 □首期 □续期 □银行转账 □续期自动转账 □其他 若选择银行转账方式领款，请填写下列转账取款授权： 本账户所有人（以下简称本人）兹对中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋寿险）授权如下： 本人同意太平洋寿险委托被授权银行，将上述保险合同项下的保险款项，直接划付至本授权书指定的保险款项给付 账户（以下简称授权账户内）。 本人同意太平洋寿险不对授权账户的失窃或者冒领负责，授权账户失窃、丢失的，立授权书人应及时至被授权银行 办理账户挂失手续；本人如因授权账户失窃或遗失等原因而终止使用该账户，应及时通知太平洋寿险，在收到本人 正式书面通知之前，太平洋寿险对按保险合同规定划付到该授权账户的保险款项不负责任。 本人承诺所提供的账户确为保险给付金申请人所有。若因该账户之准确性而引起任何纠纷，均与太平洋寿险无关， 由本人承担一切责任。由于账户原因导致的转账时效性问题也由本人承担一切后果。 本人仅对保险合同规定的保险款项具有受领权，对于本人不具有受领权而获取的保险款项，太平洋寿险有权向本人 追回。在任何情况下，若因太平洋寿险给付款项的金额或给付对象等有误而导致账户所有人并非基于法律规定或合 同约定收到该误付款项，则本人同意无条件地及时返还全部误付之款项予太平洋寿险。 本人同意太平洋寿险对被保险人的生存状况进行不定期的调查，无法与被保险人（或其受益人）取得联系时，有权 暂停给付保险金。 本人同意本授权书须经被授权银行审核确认账户信息正确后方可生效，当立授权书人欲终止授权或变更授权账户、 联系地址时，须提前一个月向太平洋寿险递交书面通知。本授权书将持续有效至出现以下情况之一时自动终止效力： 1）立授权书人申请终止授权 2）账户终止 3）保险合同效力终止 账户所有人姓名 证件号码 开户行 授权账号 本人保证所提供的所有申请资料真实、合法、有效，并授权贵公司向有关部门调查所提供的申请资料的真实性。 是否申请开通短信提醒服务，我司将在转账成功后通过手机短信通知您： □是（请确认手机号码） □否 受托人（签名）： 投保人（签名）： 被保险人（签名）： 年 月 日 注：为了维护您的利益，请勿在空白申请书上签署，请慎重核对所填写的资料。 公司意见 受理渠道： □公司柜面 □县级柜面 □委托服务人员代办 □委托他人代办 □其 他 领取标准：