2015贫弱家庭孩童圆梦计画基本资料表（个人版）.docVIP

資格審-簡版附件一(個人版) 資格審-簡版 附件一(個人版) 2015貧弱家庭孩童圓夢計畫 基本資料表(個人版) 申請日期： 年 月 日 姓名 學校 班級 性別 年齡 指導老師姓名 聯絡電話 市話： 手機： 聯絡地址 聯絡e-mail 經濟類型 □低收入戶 □中低收入戶 □清寒 家庭成員 □雙親 □隔代教養 □單親(媽) □單親(父) □其他親屬照顧 文化背景 □閩南、客家、外省 □新住民 □原住民 申請文件 □基本資料表 □圓夢計畫 □經濟困難孩童的證明(如低收、中低收、師長證明) □校長簽章：　　　　　 　（本人簽章） □指導老師簽章：　　　 　　　（本人簽章） □家長簽章：　　　　　 　（本人簽章） 孩童家中經濟狀況 （包括家庭成員、經濟狀況、成長歷程） 夢想說明 附件一(個人 附件一(個人版) 2015貧弱家庭孩童圓夢計畫 清寒證明書 查本校學生　　　　　　　　現住　　　　　縣（市） 　　　　鄉（鎮）（區）　　　　村（里）　　　路（街）　　　 　　　弄（巷）　　　號　　　樓之　　，其家境清寒經查屬實。 特　此　證　明 （本證明限於申請世界和平會圓夢計畫） 　　　　　　(學校)　　　　　　(科系)　　　年　　　班 師長簽章：　　　　　　　（請親簽並用印） 中　華　民　國　　　年　　　月　　日 附件一(社團 附件一(社團版) 2015貧弱家庭孩童圓夢計畫 基本資料表(社團版) 申請日期： 年 月 日 學校名稱 校長姓名 指導老師姓名 聯絡電話 市話： 手機： 聯絡地址 聯絡e-mail 社團名稱 社團 性質 □運動性□音樂性□學藝性 社團歷史 □新成立 □已成立 (□月/□年) 申請文件 □基本資料表 □圓夢計畫 □經濟困難孩童的證明(如低收、中低收、師長證明) □校長簽章：　　　　　 　（本人簽章） □指導老師簽章：　　　 　　　（本人簽章） 社團 成立 宗旨 社團進行方式 （包括時間、頻率、地點、授課方式） 夢想說明 附件一(社團版)2015貧弱家庭孩童圓夢計畫 附件一(社團版) 學校名稱： 社團名稱： 班級 姓名 性別 家庭概況 ※經濟困難者請將家庭概況詳述於後。 1 □一般 □經濟困難： 2 □一般 □經濟困難： 3 □一般 □經濟困難： 4 □一般 □經濟困難： 5 □一般 □經濟困難： 6 □一般 □經濟困難： 7 □一般 □經濟困難： 8 □一般 □經濟困難： 9 □一般 □經濟困難： 10 □一般 □經濟困難： 11 □一般 □經濟困難： 12 □一般 □經濟困難： 13 □一般 □經濟困難： 14 □一般 □經濟困難： 15 □一般 □經濟困難： 16 □一般 □經濟困難： 17 □一般 □經濟困難： 18 □一般 □經濟困難： 19 □一般 □經濟困難： 20 □一般 □經濟困難：