心力衰竭与合理使用利尿剂.课件.pptVIP

治 疗 病因的治疗 基本病因的治疗 消除诱因 一般治疗 休息 控制钠盐摄人 利尿剂 (Diuretic) 利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。对慢性心衰患者原则上利尿剂应长期维持，水肿消失后，应以小剂量无限期使用。但是不能将利尿剂作单一治疗 利 尿 剂 噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。由于钠－钾交换机制也使钾的吸收降低。噻嗪类为中效利尿剂 轻度心力衰竭可首选此药，25mg每周2次或隔日1次。这种用法不必加用钾盐 对较重的病人用量可增至每日75～lOOmg分2～3次服用，同时补充钾盐 噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测 利 尿 剂 袢利尿剂:以呋塞米(速尿)为代表，作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂。口服用20mg，2～4小时达高峰 对重度慢性心力衰竭者用量可增至lOOmg每日2次 效果仍不佳者可用静脉注射，每次用量2Omg，每日2次。低血钾是这类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾 利 尿 剂 保钾利尿剂 螺内酯(安体舒通)：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失，一般用20mg，tid 氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。常与排钾利尿剂合用，起到保钾作用，一般50～lOOmg，每日2次 阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似 保钾利尿剂可能产生高钾血症 利 尿 剂 副作用 高血钾或低血钾 干扰血脂糖代谢 血钠过低 血液稀释-稀释性低钠：难治性水肿(refractory edema) ，糖皮质激素治疗 体内钠不足：补充高渗盐水 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物 ? 利尿剂 ? ACEⅠ／ARB ? β-受体阻滞剂 ? 洋地黄制剂（重要辅助） 利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位 ?利尿剂更快地缓解心力衰竭症状 ? 利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 ? 单一利尿剂不能保持长期临床稳定 作用机制 – 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 – 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、 外周水肿和体重 – 改善心功能、症状和运动耐量 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提告运动耐量。 至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂 试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血 适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。 阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。 尽早应用 利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 ? 受体阻滞剂需数周或数月。 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级） 药物选择 襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级） 利尿剂的选择 轻度液体潴留而肾功能正常 伴有高血压者 明显液体潴留 伴有肾功能受损 噻嗪类 （100mg达最大效应） 襻利尿剂 （剂量与效应呈线形关系） 药物剂量 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量 氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级） 长期维持, 监测体重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）, 即以最小有效量长期维持。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级） 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。 临床应用 利尿剂的起始和维持： 通常从小剂量开始 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 ? 用量不足 液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险 ? 不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全 以上迁改数量均为施工图评审确定的数量，项目具体内容详见相关设计图纸。乙方需按批准施工图完成各杆线线路及设施安装、征地及青苗补偿、验收资料等工作。 以上迁改数量均为施工图评审确定的数量，项目具体内容详见相关设计图纸。乙方需按批准施工图完成各杆线线路及设施安装、征地及青苗补偿