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对有效解决保险理赔难的探讨 论文关键词：保险理赔困难 论文摘要：对于保险服务而言，最为引人关注的是理 赔问题。众多保户对保险存在“投保容易理赔难”的印象， 严重影响了保险业的健康发展。有效解决理赔难的问题， 应从保险公司、客户、保险监管部门、保险行业协会、外 部环境等多方面采取措施。 一、保险理赔困难的原因分析 保险公司方面 多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险 公司普遍存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。保险 公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百 计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由 于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使 理赔等客户服务工作流于形式。 保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔 作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会 在这里暴露出来，主要包括： 条款制定中的问题。部分保险产品在条款设计上 存在缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的 责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪 行为” 一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行 为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。 展业过程中的问题。销售人员在销售产品的时候 往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，因为这 样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保 险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够，兼业代理 机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地 位。 核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的 指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严， 导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理 赔纠纷问题。当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评 点手册也一定程度上降低了核保质量。 保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理 赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的 理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时， 往往难以做出准确判断。 客户方面 从客户方面看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客 户感觉理赔困难。 客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理 赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司 在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详 尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。 有些客户认为发生事故保险公司就要对损失进行全 额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方 法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，客户可 以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的 原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔 单证等情形下，保险公司做出拒赔决定合理合法，客户就 不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。 3 .客户投保环节不谨慎，签约时草率，对条款理解不 透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太 明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引 发赔偿纠纷。 （三）保险监管方面 保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由 于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思 想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面强调 以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是 做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对 市场主体进入门槛的把关，却忽略了保险公司日常经营过 程的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。 保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各 大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理 赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，对保险公 司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公 司服务水平的优劣状况。第二，对保险公司的经营情况和 处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以 继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产 品，无形中侵害了社会公众的利益。第三，没有正规的信 息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的 机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息。 （四）保险行业协会方面 保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思 想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等。这使得 保险监管部门赋予保险行业协会的“以促进保险业持续快 速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、 有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创 新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体 系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行 业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔 服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显 得苍白无力。 （五）外部环境方面 相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业 的进一步发展，亟待对相关法律做进一步的修改和完善。 （1）由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门， 如医院、公安