心脏大血管手术.ppt

（一）分型 　 ? ?1.DeBakey分型：（1）Ⅰ型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。（2）Ⅱ型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉且夹层累及范围限于升主动脉。（3）Ⅲ型：主动脉夹层内膜裂口在降主动脉，夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。 病理解剖 手术体位： 仰卧位。变温毯垫在手术床上后再铺塑料手术单，肩下竖垫一软枕（软枕也要放在变温毯下），以抬高胸廓，充分暴露手术野。两上肢自然贴于身体两侧。静脉通路建立在左右手肘正中静脉（右手为18G直针连接麻醉医生给的三通加延长管、左手为18G Y针，右手的平衡液上准备两个输液器一个输血器，左手平衡液上就排一个输血器），负极板贴于臀部。 器械： 体甲（乙）器械包，体外大血管包，体外显微零件，胸骨锯、大号心内除颤器。 备搭桥零件、换瓣零件。 敷料：心外孔巾 大血管零件 主要使用器械 心外显微零件 三把笔式针持，右图右边的为6-0、7-0。左边8-0以上 尚主任习惯用的镊子，德国进口，此镊子持物力强，回弹性也好，共四把两长两短 显微镊，升主动脉瘤切除后，做冠状动脉与人工血管吻合，必定用此镊 一次性物品 20#、11#刀片，普外套针，胖圆针，4#、10#丝线，止血垫，体外钡纱，纱布垫，吸引器管×1，电刀×1，延长电极×1、电刀清洁片，持针盒，含碘皮膜（1大1小），骨蜡若干，50ml注射器×1，10ml注射器×1、5ml注射器×1、输血器×2，18#、20#直套管针头，钢丝×4，明胶海绵*5，胸腔引流瓶×3，10#、28#、32#硅胶引流管，无损线（上海蓝 7*17×4、6*14×4、5*12×1）若干，一次性冲水球，导尿包，14#红尿管，14#T管、无影灯手柄*2，显微镜套、腔镜套、灭菌上腔套绳。 高值耗材 人造血管、瓣膜、各种型号Prolene线（3-026mm、4-017mm、4-022mm、4-026mm、5-017mm、5-013mm、6-0）、电灼笔、大止血纱、捷力克、百特生物胶、起搏导线、精密尿袋、1962。 洁定人工四分叉血管 瑞典进口，单价32000元，开启前将型号对准主刀确认后再撕包装(24、26、28、30） 大血管支架 带瓣血管 ATS带主动脉瓣血管：单价20776元，型号502A(21、23、25、27） 美敦力电灼笔 百特生物胶 单价：3999元 速即纱（1962） 5.1cm*10.2cm 单价1680元 仪器设备 电刀，负压吸引装置×2，CO2气体（接分压表,表低温打包放在心脏高耗柜，低温打包目的是为了降低手术感染风险），变温毯（接病人之前首先将变温毯垫在手术床上），除颤仪，自体血液回收机。（体外循环机、冰帽由转流老师备）加压袋 腋动脉插管 按照腋动脉（左起自主动脉弓，右起自头臂干）搏动，于右侧锁骨下做垂直切口，乳突撑开器牵开，湿线绳游离股动脉。腋动脉插管时用5-0Prolene线做荷包。湿10#丝线固定插管。 切皮、锯胸骨 自胸骨切迹至剑突下３～５ｃｍ切开皮肤、电刀切开皮下组织、剥离胸骨甲状肌的胸骨、用直角钳分离锁骨间韧带与胸膜。用胸骨锯劈开胸骨，骨蜡涂在骨髓腔 （尚主任开胸步骤：大刀切开，胸骨锯劈开胸骨，整块骨蜡涂胸骨，上胸撑，湿垫子擦手，任何心脏手术开胸步骤如上，不会变） 心脏探查 用体外胸勾撑开，血管镊、解剖剪分离心包，7*17无损线半根悬吊心包。游离主动脉、无名静脉、降主动脉近端和主动脉峡部。分别用湿10线绳牵拉。 腔房管插管，左房引流管，建立体外循环 扁桃钳钳夹右心耳，用脑膜剪剪开，腔房管插管经切口插入，用1０号线固定，排气后连接体外循环机管道。左心引流管荷包缝合经右上肺静脉插左心引流管，6*14无损伤涤纶缝线（双反针，带小毛毡片）缝荷包，过线勾将缝线通过束管，用11号尖刀切开，插入左房管，收紧荷包，蚊式血管钳固定。 切除主动脉瘤体 用阻断钳，灌注停跳液，冰屑保护心肌。充分显露瘤体，阻断主动脉，切开主动脉壁。剪开动脉瘤的基底部与正常管壁之间，清除瘤囊内的血栓，用生理盐水进行冲洗。切除瘤壁，清除血块，探查主动脉瓣及冠状动脉开口是否受侵犯，内膜破口位置，根据情况选择术式。 手术方式及步骤 1. 升主动脉置换，人工血管吻合。 用相同口径的人工血管与主动脉近端吻合，用3-0Prolene主动脉置换、4-0Prolene线连续外翻吻合人工血管与主动脉近端，同法吻合远端。 Bentall术 2.如主动脉瓣有严重病变，同时伴有冠状动脉开口移位，行Bentall术。 游离冠状动脉开口部位，距冠状动脉开口边缘4～5mm处环开切下左右冠状动脉开口。 升主动脉置换加AVR（主动脉瓣置换）加冠脉原位移植术，用带瓣血管组件，吻合近