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背景调查授权 Background Check Authorization 第1 部分必填信息：申请人信息 （所有部分由申请人，即接受背景调查的人士填写）。申请实体将通过在线背景调查系统(BCS)提交 申请人信息。 1. 必填信息：驾照或政府发放的带照片身份证件上的法定姓名 名 中间名 姓 2. 必填信息：其他曾用的名、中间名或姓 名 中间名 姓 3. 必填信息：出生日期（月/ 日/年） 4. 必填信息：电话号码（包括区号） 5. 电子邮件地址 6. 社保号 7A. 必填信息：有效的驾照或州政府身份证件 7B. 必填信息：颁发州 号码 （如果无，请填“无”） 8. 必填信息：最近三年（36 个月）中，您是否曾在华盛顿州以外的其他州或国家/地区居住？ 是 否 9. 必填信息：我们可以向您寄送保密信息的邮寄地址 街道 公寓号 城市 州 邮政编码 10. 必填信息：当前居住街道地址（若街道地址与邮寄地址相同，请填写“同上” ） 街道 公寓号 城市 州 邮政编码 第2 部分必填信息：对于来自任何州或管辖区的所有定罪和未决指控的自我披露问题。您必须回答问题11A 到14。如果有犯罪或未 决指控，请附上第2 页。见说明。 11A. 是否曾以任何罪名被定罪？如果是，请填写第2 页第3 部分。 是 否 11B. 您是否因任何罪名面临指控（未判决）？如果是，请填写第2 页第4 部分。 是 否 12. 是否有法庭或州立机构曾向您发出过法院令或其他结案通知书，说明您曾经对儿童、青少年或弱势成年人进行过性侵、 身体侵害、忽视对其进行照顾、遗弃或盘剥？ 是 否 13. 是否有政府机构曾因您未对儿童、青少年或弱势成年人进行照顾 而拒绝、停止或吊销您的合同或执照；或者您是否曾因面临某机构以 未对儿童、青少年或弱势成年人进行照顾为由而采取的行动而放弃您的合同 或执照？ 是 否 14. 是否曾有法院因您对弱势成年人、青少年或儿童进行虐待、性侵、疏于对其进行照顾、遗弃、家庭暴力、盘剥或经济剥削 而对您采取过以下措施？ 是 否 • RCW 74.34 规定的长期弱势成年人保护令/禁令，无论是否有效或过期。 • RCW 7.90 规定的性侵保护令。 • RCW 10.14 规定的长期民事反骚扰保护令，无论时候有效或过期。 我即上文中留下姓名的人。我理解，如果我在此表格中填写的信息不真实，我可能面临伪证指控，而且可能无法获得为弱势成年人、 青少年或儿童提供服务的许可。我理解，并同意在方框中填写的签名意味着： • 我允许DSHS 通过任何政府机构和执法部门对我的背景进行调查。 • 我的背景调查结果可能包含上文的自我披露信息和DSHS 在DSHS 背景调查系统中保留的指纹结果，而且将在联邦或州法律允许 的条件下将此信息上报。 • 若最后发现任何问题，DSHS 仅会在背景调查结果中上报我的姓名，以及发现最终问题的情况。 • DSHS 仅会将我的背景调查结果提供给申请我的背景调查的个人或相关单位，以及那些可能会在法律允许或要求的情况下将我的背 景调查结果提供给其他个人或相关单位的个人或相关单位。如果联邦或州法律允许，则会提供指纹犯罪记录。 15. 必填信息：签名家长或监护人签名（18 岁以下人员填写）。 16. 必填信息：今日日期（月/ 日/