快速康复外科理念在肝胆胰外科的应用.docVIP

快速康复外科理念在肝胆胰外科的应用 【摘要】随着医学模式的转变和外科技术水平的提高， 快速康复外科理念受到了医护和患者的极大重视。目前， ERAS已广泛应用于外科多个领域，并获得了较好的效果。 笔者通过查阅近年来相关文献，对ERAS在肝胆胰外科的应 用予以综述。 【关键词】快速康复外科；肝胆胰外科；肝切除术; 胰十二指肠切除术 doi： 10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.084 文献标识码 A 文章编号 1674-680513-0160-03 快速康复外科理念是围手术期的多模式优化方案。它 主要是通过术前、术中、术后的干预来减少手术的应激和并 发症的发生，从而达到缩短住院时间、减少住院费用、促进 功能恢复的目的。ERAS最早由丹麦医生Kehlet于2001年 提出[1]。近年来，在国内外得到了极力推广。目前，ERSA 己被广泛应用于骨科、妇科、心胸外科、泌尿外科等。在普 外科中，结直肠外科应用比较广泛。相关研究表明，ERAS 在结直肠癌手术中应用，患者死亡风险降低了 47%，并发症 发生率降低了 47%，患者再入院风险降低了 20%[2]o肝胆胰 外科手术难度、并发症发生率、死亡率均较高。目前，ERAS 在肝胆胰外科的应用相对滞后。然而，大量临床研究表明， ERAS可以应用于肝胆胰外科并获得较好的效果［3-4］。 1 ERAS与肝切除术 随着外科技术水平的提高和精准医学理念的诞生，肝 切除成为了肝脏各种原发性及继发性肿瘤的理想治疗方法。 然而，传统的肝切除术平均住院时间达到8?14 d［5］。相关 研究表明，肝切除术后并发症发生率最高达15%?48%，主 要包括出血、胆漏、肝功能衰竭、肾功能衰竭等［6］。而且， 术后长期卧床导致胃肠道功能恢复缓慢，增加了肺部感染、 血栓的风险。所以，ERAS在肝切除围手术期的应用显得尤 为重要。相关研究表明，实施ERAS可明显缩短肝切除患者 的住院时间，降低患者的并发症发生率及死亡率［7］。 术前 ERAS 术前ERAS包括术前评估、术前宣教、术前胃肠道准 备。术前评估包括：一般项目。血常规、血生化、凝血功能 检查。对于半肝及以上切除或肝硬化的患者必须行肝脏储备 功能检测，最常采用吲哚菁绿排泄试验［8］。肝脏可切除性及 精确切除的评估有赖于CT或MRI三维重建和模拟切除技 术。术前宣教是指向患者及家属详细交代疾病发生、发展、 预后的情况及围手术期间可能出现的并发症和处理措施，减 少患者紧张、焦虑的情绪，取得其配合。术前胃肠道准备： 大量研究表明，传统的肝切除术术前禁食10 h、禁饮8h是 不可取的。ERAS理念建议术前禁食6 h、禁饮2h，术前2 h 口服250?400 ml碳水化合物溶液，可以降低口渴、烦躁、 低血糖的发生率［9］。而且，相关研宄表明，术前放置胃管不 会减少术后并发症发生率，反而增加咽喉部不适，甚至引起 呕吐误吸，增加肺部感染风险［10］。 令g 中 ERAS 术中ERAS包括麻醉选择、术中控制出血、术中保温、 腹腔引流管的放置。良好的麻醉是实施ERSA的前提。由于 肝癌患者常伴有肝硬化和肝功能的损伤，气管内全麻联合硬 膜外麻醉是其首选的麻醉方式［11］。因为该方法减少了全麻 药的用量、缩短了麻醉清醒时间、减轻了术中应激反应、加 快了胃肠道功能恢复。术中出血的控制是实施术中ERAS的 关键：必须熟练掌握肝脏的解剖学基础及肝门的解剖学技 术。取得与麻醉师的充分配合，将中心静脉压控制在5 cm H2O以下，可以明显减少术中的出血［12］。实施选择性肝门 阻断术，最大限度保护剩余的肝脏，降低术后肝衰的发生率。 而且，为了减少术中出血，肝门阻断时间可适当延长到20 min 左右。肝脏断面可以行U型缝合法，减少术后出血带来的 二次手术。术中低体温常因麻醉抑制作用和热量的丢失引 起，它能诱导炎症介质的释放，从而导致患者心律失常、凝 血功能障碍、酸碱平衡紊乱。所以术中施行积极的保温措施 相当重要。通常应用保温毯或保温垫保温，并采用温蒸馏水 冲洗腹腔，使患者体温维持在36.5 °C?37.5 °C。传统肝切 除术后常规放置腹腔引流管观察出血及胆漏的情况。然而， 增加了腹腔感染的风险，限制了患者下床活动，延长了住院 时间。相关研究表明，肝切除术后放置腹腔引流管并不能降 低并发症的发生［13］。ERAS建议，随着精准肝切除及微创 技术的快速发展，在以后的肝切除手术中应尽量避免放置腹 腔引流管。 术后 ERAS 术后ERAS包括术后镇痛、术后合理补液、早期下床 活动与进食、导尿管及腹腔引流管的拔除。肝切除术后常伴 有不同程度的疼痛，术后合理的镇痛是实施术后ERAS的前 提和保障。大量研究表明，以NSAIDs药物为基础的多模式 预防性镇痛治疗是肝切除术后首选的镇痛方案［14