2018年骨科大手术后静脉血栓性疾病预防与治疗.pptVIP

前言;前言;前言;前言;危险因素及分层;;;;;VTE的诊断;一、DVT的诊断; Homan征,即直腿伸踝试验。检查时让患者下肢伸直,将踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。 Neuhof征,即压迫腓肠肌试验。 (4)后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:周围型,以血液倒灌为主;中央型,以血液回流障碍为主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障碍。 (5)血栓脱落游走可致PTE(见后)。;2. 静脉血栓形成的辅助检查 ;(3)放射性核素血管扫描检查 (RDV):利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,是诊断 DVT 有价值的无创检查。 (4)螺旋CT静脉造影(CTV):是近年出现的新的 DVT 诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 (5)静脉造影(venography):是确定诊断的“金标准”,但属于有创检查,且费用高。; (6)阻抗体积描记测定(IPG): 其原理是在大腿处放置一个袖带,探测充气前后下肢血流量的变化,袖带放气,下肢容量迅速恢复到基线水平被用做是静脉可变性指数。IPG检测对无症状DVT的敏感性差、阳性率低,对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单,费用较低。; (7)血浆D-二聚体测定: 用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多大于500 μg/L,故如D-二聚体500 μg/L可以除外诊断。由于在手术后短期内病人D-二聚体几乎都呈阳性,对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术前DVT高危病人的筛查。同时,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况时,D-二聚体也可大于500 μg/L,故预测价值较低,阳性亦不能据此诊断DVT或PTE。另外,该项检查对80岁以上的高龄患者特异性也较低,不宜用于这些人群。 ;二、PTE的诊断 ;1）急性肺心病：突发呼吸困难、濒死感、紫绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷（见于突然栓塞2个以上肺叶的患者） 2）肺梗塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸膜摩擦音、胸腔积液 3）“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状 4）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢、发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全 ;3.肺栓塞血流动力学改变;4. 肺栓塞后功能改变;5. PTE 的辅助检查：可根据患者病情、医院设备、医师经验等做如下选择: ⑴胸部 X 线片: 通常有异常表现,最常见的为两肺 ( 血管 ) 纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜渗出,但不特异,主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。 ⑵血气分析: PTE 通常伴有低氧血症,但超过20% 的患者动脉血氧分压 (PaO2) 正常。;⑶心电图: PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现(SⅠQⅢTⅢ 图形,V1~V3 导联 T 波倒置,右束支传导阻滞),这种改变通常与严重的 PTE 相关,但各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。;⑷放射性核素肺扫描检查: 是无创的诊断技术,应用安全,但特异性有限,对可疑的 PTE 诊断有一定价值。该方法由两部分组成:灌注显像和通气显像。对于灌注显像,患者仰卧位深呼吸时静脉注射 99m锝标记的巨聚蛋白(MMA)。结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床,而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下,更多外周血管床没有微粒分布,随后显影中该区成为“冷区”。通气显像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝标记的碳原子等在内的多种物质。 ;⑸螺旋 CT 肺动脉造影 ( CTPA ): 由于敏感性、特异性可达 95%,已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间;或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PTE 的间接征象包括:以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。;⑹肺血管造影: 使用指征为:无创性检查无明确结果或无法得到结果;在有极高出血危险的罕见情况下 ( 如神经外科术后 );肺扫描结果异常或高度可疑;使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证。肺血管造影的相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺