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快速康复外科在人工关节置换术中应用 快速康复外科(fast track surgery) [1-2]是指在 手术期通过改进一系列治疗方法，以减少患者手术应激及 并发症，降低死亡率，获得更好、更快的康复。它通过循证 医学，改进麻醉、镇痛技术，发展微创技技术，加强围手术 期护理等措施相结合，从而降低术后并发症发生率、减少死 亡率、缩短术后住院时间、降低住院费用。快速康复外科理 念在胃肠外科临床实践中已经取得了巨大成功。在骨科中， 尤其在人工关节置换术中快速康复外科同样具有巨大应用 价值。现就快速康复外科在人工关节置换术中应用做如下综 述。 1术前措施 1.1患者在对快速康复外科不了解的情况下，可能会不 愿配合。因此，与患者取得良好沟通，对其进行充分的术前 教育，可以减轻焦虑和恐惧的心情，缓解术后疼痛，加速术 后恢复。 1.2患者围手术期的营养状态对于术后并发症率、医疗 费用及住院时间都有关系，术前给予必要的营养支持十分重 要。手术前夜开始禁食、禁饮是目前常规准备，目的是确保 麻醉时胃处于排空状态，防止误吸的发生。但是术前长时间 禁食可加重术后的胰岛素抵抗，且加重患者痛苦。而胃肠功 能正常的情况下，固体食物6h内可胃排空，液体2h内排空。 因此术前4h禁食，术前2h禁饮是可行的。甚至可于术前2h 饮含糖水200?250mL，以补充水分、能量，减轻术前饥饿、 口渴。 1.3对手术时间较长的手术需术前放置导尿管，但留置 导尿不仅可诱发泌尿系感染，还影响患者下床活动。随着目 前人工关节置换术不断进展，手术所需时间也不断缩短，因 此不需常规放置导尿管。对已导尿患者，应尽早拔除导尿管 后，以降低泌尿感染及防止延迟患者康复锻炼。 1.4术前充分止痛十分重要，它能减轻患者痛苦，减少 手术应激反应，有利于早期下床活动，加快患者康复。并且， 这对术后疼痛的控制也相当重要，术前镇痛可减轻患者对鸦 片类药物的依赖，增强镇痛效果。 2术中措施 2.1麻醉时应优化用药、维持患者术中最好手术条件； 术后快速复苏，降低术后应激反应，避免麻醉副反应、并发 症，提供充分的止痛等。研究结果显示［3］:局麻和硬膜外 麻醉比全身麻醉更能减少术后并发症的发生率。硬膜外麻醉 不仅麻醉效果满意，而且利于保护肺功能，减轻心血管负担、 术后肠麻痹，术后还可作持续硬膜外给药止痛，以减少阿片 类药物的使用，能减少术后相关的并发症，促进快速康复。 据研究［4］，在下肢手术中硬膜外麻醉与全身麻醉相比，可 以使下肢手术术后并发症的发生率下降约30%o 2.2微创手术可以显著降低手术应激反应，减轻患者的 疼痛，有利于术后肺、心、肾、肠道等多器官功能的恢复， 缩短术后住院时间。采取微创的术式是快速康复外科的重要 环节，目前认为，使炎症反应最小化的最佳方法就是采用微 创技术。人工关节置换术中小切口技术治疗可以降低软组织 损伤、缩短手术时间、减少术中出血、减轻术后疼痛、缩短 住院时间，加快患者术后康复，减少手术瘢痕。Chimento研 究表明［5］，微创手术可降低术中失血及总失血量，术后6w 跛行率更低，患者住院时间、术后止痛及辅助行走支具时间 和恢复正常生活时间，术后并发症与标准组患者无明显差 异，证实快速康复采取微创术式安全有效。但是，微创手术 有其局限性，不仅对患者有选择性，而且对手术医师要求较 高。微创将是未来关节置换手术发展方向，但其技术和器械 还需不断完善。 2.3手术室温度较低、麻醉药的使用引起机体散热加快、 术中用低温的液体冲洗术野、术中术后大量输注低温的液体 或血浆，均可导致机体温度降低；在复温过程中可导致影响 凝血机制及白细胞功能、增加心血管负担等不良反应。术中 及术后早期的保温（如血浆及液体适当加温后才使用，保持 适合的室温），具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症， 以及降低分解代谢的作用，以促进快速康复。术中保温的具 体措施包括：适当提高手术室室温、患者头部及下肢保暖、 输入液体加温，甚至麻醉气体都需要加温。 2.4大量的临床对照研究证实，术后伤口感染、血肿、 伤口裂开等并发症与是否放置引流管无关系。伤口持久引流 是关节置换术后出现感染的原因之一，且放置引流会强化患 者角色，不利于患者早期下地活动锻炼，延缓加速康复过程。 因此在关节置换术中必须仔细充分止血，不常规放置引流。 3术后措施 3.1围手术期的有效止痛是快速康复外科的先决条件， 充分止痛有利于患者早期下床活动，对减少手术应激反应。 对术后患者选择性使用持续硬膜外止痛、患者自控止痛 (PCA)及使用非阿片类止痛药代替阿片类止痛药等多模式 止痛方法，可明显减少疼痛、恶心呕吐及腹胀等不适反应。 在人工关节置换术后产生剧烈的急性伤害感受性疼痛，其中 以全膝关节置换术最为突出。超前镇痛(preemptive analgesi