病史采集与体格检查课件.pptVIP

广博的医学知识、灵活而敏捷的思维、符合逻辑的分析是正确诊断疾病必备的条件。临床医生要在医疗实践中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。 只有把临床实践中的感性认识上升为 理性认识，然后再指导于临床实践；这样 周而复始、反复循环，才能使正确的临床 思维不断地建立和完善起来，才能把诊断 的失误降到最低点。 三、诊疗记录 ㈠病历资料 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人 员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴 别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集资料，进 行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。 它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的 全过程，是临床医生进行正确诊断、抉择治疗和制 定预防措施的科学依据。 病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。它包括住院病历和门诊病历两大部分。 通过合理的状态检修设备实现对电力设备的在线检测的方法，可以帮助企业最快了解电力设备的实际运行状态，并准确掌握设备的运行参数或者线路的标准状态 病史采集与体格检查 中国医科大学附属第一医院 何向民 第一节 病史采集 一、临床技能 ㈠基本的诊疗知识 临床医学的诊疗知识是运用医学基本理论、基本知识和 基本技能对疾病进行诊断的一门学科.它是从医人员从基础医 学各学科过渡到学习临床医学各学科的一门必修课.其主要内 容包括病史的采集,从而全面系统地掌握患者的症状.通过视 诊、触诊、叩诊和听诊,仔细了解患者所存在的体征,并进行 一系列必要的实验室检查,如进行血液学、生物化学和病原学 的检查,必要时辅以器械检查如心电图、X线和超声等检查,来 解释或发现患者的整个临床表现. 1.病史采集 即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或病房的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步的诊断。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展及诊治经过，既往健康状况和曾患有疾病的情况，对现患疾病的诊断具有极其重要的意义。通过问诊，一个有经验的医生往往就能对某些患者提出准确的诊断。 病史采集是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病有十分重要意义。 2.症状和体征 症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如发热、疼痛、胸闷、呕吐和眩晕等，这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观的查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。 体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如巩膜黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。 3.体格检查 是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。 4.实验室检查 是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重考虑或进行必要的复查。实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。 5.辅助检查 如心电图、X线、超声和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要作用。 ㈡诊断和鉴别诊断 通过问诊确切而客观地了解病情，正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅珍等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。通过反复的推敲和分析思考，便可以得到诊断疾病的某些线索，从而对可能发生的疾病作出诊断。临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。 临床资料的获得重要的是要亲自掌握和全面了解。某些局限与系统器官