损伤控制性手术在严重肝外伤中应用.docVIP

损伤控制性手术在严重肝外伤中应用 ［摘要］目的探讨损伤控制手术在救治严重肝脏外 伤中的应用价值。方法回顾性分析2000年1月?2012年 7月应用损伤控制手术救治46例严重肝脏外伤患者的临床资 料及应用情况。结果46例患者均采用损伤控制性手术治 疗，其中痊愈40例，死亡6例，术后出现并发症17例。结 论损伤控制性手术，采用简单、有效的操作，使患者获得 复苏的时间，避免病情进一步加重并有机会再进行完整、合 理的再次或分期手术。正确熟练掌握损伤控制性手术适应证 是手术成功的关键，应用损伤控制性手术可有效降低严重肝 外伤患者病死率。 ［关键词］严重肝外伤；损伤控制性手术；外科手术 ［中图分类号］R641 ［文献标识码］C ［文章编号］ 1673-7210 (2013) 04 (a) -0147-03 近年来，随着高层建筑、车祸及暴力事件的增多，严重 腹部外伤的患者不断增多，其中肝脏是最容易受损的腹部脏 器，因严重肝脏损伤的患者常伴有其他脏器的损伤，入院时 病情重且复杂。损伤控制性手术(damage control surgery, DCS)强调在创伤早期积极处理各种原发损伤［1］，维持机体 的内环境稳定，使患者安全度过创伤的急性反应期，并为进 一步确定性手术创造机会，提高严重创伤救治的成功率 [2-4]。本研究对我院2000年1月?2012年7月应用损伤控 制性手术救治严重肝外伤做回顾性分析。 1资料与方法 1.1 一般资料 患者共46例，其中男29例，女17例，年龄13?69岁， 平均42. 7岁。主要致伤原因：车祸伤27例，刀刺伤7例， 重物砸击伤或挤压伤6例，高处坠落伤4例，爆炸伤1例， 自发性肝破裂1例。其中合并2个解剖部位伤26例(56. 5%)， 3个部位伤9例(19.6%), 4个或4个以上部位伤11例 (23.9%)。合并其他腹内器官损伤21例，共39例次，腹外 器官损伤17例，共37例次。腹内外器官损伤情况见表1。 1.2临床表现及诊断 根据患者病史、体征、实验室检查结果，术前提示失血 性休克34例，均有不同程度腹膜炎体征。28例患者入院后 腹腔穿刺抽得不凝血，4例患者由外院行剖腹探查、纱布填 塞止血术后转入，术前38例患者行腹部超声或CT检查示肝 脏破裂或腹腔大量积血，根据术中探查结果，依据1994年 美国创伤学会制定的肝脏损伤程度分级标准，III级26人， IV级12人，V级8人。 1.3治疗 损伤控制性手术：入院后所有患者均建立静脉通道，给 予输液及输血等治疗。对于合并伤如血气胸、颅脑损伤、或 严重休克的患者，或术前已经出现呼吸心跳骤停的患者，优 先进行心肺复苏、保持呼吸道通畅、胸腔闭式引流等紧急抢 救，情况紧急的患者，边抗休克边进行手术治疗。 ICU复苏：患者手术后立即于I⑶行复苏治疗，纠正酸 中毒及凝血障碍，恢复体温，纠正电解质紊乱、输血等治疗， 应用广谱抗生素预防和控制感染，给予营养支持治疗。患者 复苏时间通常为24?72 h，但具体复苏时间视患者情况而定。 确定性手术：取出纱布或纱垫，充分探查腹腔并缝扎活 动性出血点，对于受损较重的肝裂伤，行规则性或不规则性 肝切除，修补肝动静脉或门脉，对于受损的空腔脏器进行切 除或吻合，恢复胃肠道连续性，或行肠道造痿，必要时可放 置空肠营养管给予肠内营养。 2结果 46例患者中，45例患者于我院行手术治疗，1例于外院 转入患者未于我院手术即死亡，其中治愈40例，死亡6例。 确定性手术方式及例数见表2，其中1例患者确定性手术前 于血管外科行胸主动脉腔内修复术，死亡患者信息及死亡原 因见表3。 治愈的患者中术后因腹腔出血，2例患者再次行选择性 肝动脉栓塞，1例患者行肝破裂修补、右肝动脉结扎、肝中 静脉破裂缝合、右门静脉断裂吻合修补、右后肝管断裂吻合 修补、下腔静脉破裂修补、胃十二指肠动脉与门静脉端侧吻 合术、胆囊切除术后因腹腔活动性出血，行再次手术，术中 胃小网膜出血血管缝扎、右前叶部分肝脏切除术，该患者术 后恢复较好；肝脏脓肿1例行超声引导下脓肿穿刺治愈；腹 腔感染6例；2例出现肾功能急性衰竭，给予血滤后治愈； 胆漏患者3例，胰漏2例，均经保守治愈。 3讨论 20世纪50?70年代，大量高难度、复杂手术如肝叶切 除止血、血管修复等应用于严重创伤患者的救治，同时或先 后进行确定性手术对多部位损伤进行治疗，但结果并没有降 低患者的死亡率，反而一些严重创伤患者的死亡原因并非手 术失败，而是因复杂的手术操作、长时间的麻醉进一步加重 内环境紊乱、生理功能障碍，最终导致的创伤三联症一一低 体温、凝血功能障碍和酸中毒，引发术后多器官功能衰竭 （M0F）等严重并发症［5］。DCS运用阶段性修复的外科策略， 注重创伤后迅速止血、控制感染、维持内环境的稳定，避免 创伤性三联症的发生及其引