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第十二章 中枢神经系统疾病的检查 中枢神经系统的组织通过脑脊液—血脑屏障—血液进行物质交换，血脑屏障将血液与脑细胞间液隔开，但脑脊液（Cerebrospinal Fluid , CSF）直接与脑细胞间液相通。CSF是存在于脑室和蛛网膜下腔内一种无色透明的液体，循环流动于脑和脊髓表面。大约70%来自脑室系统脉络膜丛的超滤和分泌，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔所产生，通过珠网膜绒毛回吸收入静脉。一般成人CSF总量为100~200ml，平均150ml，占体内水分的1.5%。CSF的含量因年龄的不同也有所差别。它的生理功能有 = 1 \* GB3 ①保护脑和脊髓，消除外力对脑和脊髓的冲击作用； = 2 \* GB3 ②调节颅腔、脊髓腔的容积，保护颅压的相对恒定； = 3 \* GB3 ③参与CSF营养代谢，完成神经细胞与体液间物质代谢交换，④调节中枢神经系统的碱储备，调节和维持中枢神经系统的酸硷平衡。许多神经系统疾病都能使CSF成分及特性发生变化，因此，直接分析CSF的一般性状、有形成分、生化代谢、免疫化学成分等，有助于中枢神经系统的一些疾病的诊断、疗效观察和预后的判断。 一、脑脊液常规检查 ㈠ 适应症与禁忌症 1、适应症 ⑴有脑膜刺激症状，怀疑脑炎和脑膜炎时。 ⑵疑有颅内、蛛网膜下腔出血时，不能做头颅CT或不能与脑膜炎鉴别时。 ⑶有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。 2、禁忌症 ⑴如有明显颅内压升高症状及体症时，一定要先做CT或MRI检查，否则易引起脑疝危及生命。 ⑵如存在凝血功能障碍时应先纠正再行穿刺。 ⑶开放性颅脑损伤或有CSF漏者以及有脊髓压迫症状时禁做腰穿，否则会加重病情。 ⑷穿刺部位有化脓性感染灶。 ㈡ 标本采集 1、部位：主要进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑、延脑池或侧脑室穿刺采集。 2、消毒：同一般手术操作的皮肤消毒。用3%碘酒消毒，75%的酒精脱碘，戴无菌手套，铺无菌洞巾。 3、麻醉：用1%~2%的普鲁卡因或0.25%-0.5%的利多卡因从穿刺点垂直皮肤逐层麻醉，遇到棘上韧带后退针。 4、穿刺：从穿刺点垂直背平面刺入皮肤，当阻力突然减低时抽出针芯见CSF流出，提示已进入蛛网膜下腔。 5、测压和留取CSF：穿刺流出CSF后，先测压力，然后留取CSF做相关检查，一般可抽3管，每管2~3ml。 6、留取CSF后，插入针芯，拔出穿刺针，用消毒纱布覆盖穿刺处，稍加压以防出血，再用胶布固定。嘱病人去枕平卧4~6h。 患者能否适合抽取CSF，应根据临床情况由有经验的临床医师决定并采集。 ㈢ 检测方法 1、一般性状检查 ⑴颜色（color）与透明度（diaphaneity）：在自然光线下观察留取在透明玻璃管内的CSF颜色及透明度。观察CSF颜色的变化有助于判断疾病。 ⑵凝固状态：凝固状态包括薄膜或凝块。留取CSF3~5ml置一无色透明管内，垂直静置12~24h，定时观察有无凝固及薄膜形成。 ⑶比密：用折射仪测定。 2、显微镜检查 ⑴ 细胞总数计数：对于澄清的CSF，混匀后用滴管直接滴入细胞计数板的计数池内计数红、白细胞数；对于混浊或带血的CSF适当稀释后再滴入计数板计数。 ⑵ 白细胞：对于非血性标本，在小试管中加入冰乙酸1~2滴，转动试管，使试管内壁均匀沾上冰乙酸后倾去，滴CSF3~4滴，等候数分钟，用滴管滴入细胞计数板的计数池内，进行细胞计数。 ⑶ 白细胞分类：①直接分类法：CSF直接滴入细胞计数板，在高倍显微镜下直接分类计数单个核与多形核白细胞的比例。②染色分类法：将CSF离心沉淀、制成薄膜，然后进行瑞氏染色，用显微镜油镜分类计数各种白细胞。 ㈣ 参考范围 1、一般性状：为无色、清晰、透明。久置不凝，无薄膜形成。比密：1.006~1.008。 2、细胞计数 = 1 \* GB2 ⑴ 白细胞总数（total leucocyte count）：成人（0~10）×106/L，儿童（0~15）×106/L，新生儿（0~30）×106/L。无红细胞。 ⑵ 白细胞分类（white cell differential count）：大多数为淋巴细胞，少数为单核细胞，偶见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞。淋巴细胞/单核细胞约为7:3。组织细胞、上皮细胞极少。 ㈤ 临床意义 1、脑脊液颜色变化 = 1 \* GB2 ⑴ 红色：CSF出现红色混浊提示CSF中混有红细胞，主要由于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血引起。根据红细胞的多少和出血时间的不同，颜色的深浅亦有变化。12-1-1、表12-1-2分别列出了损伤性与病理性出血的鉴别及CSF中红细胞数的估计和出血时间的估计。 表12-1-1 脑脊液穿刺损伤出血与病理性出血的鉴别 鉴别要点 损伤出血 病理性出血 三管标本 逐渐变淡 均匀一致 放置试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上清液为无