护理记录中存在问题研究和对策探析.docVIP

护理记录中存在问题研究和对策探析 【摘要】目的：提高护理记录质量。方法：分析护 理记录中存在的问题，探讨提高护理记录质量的对策。结果: 分析了 600份护理记录中存在的问题：修改不规范、记录不 及时、记录不准确、语言不规范，实施后无记录、记录无签 名。提出相应对策：护理人员应加强相关法律法规及专业知 识的学习，严格按照《四川省护理文书书写规范》书写，以 提高护理记录的质量。结论：护士加强法律法规及护理记录 书写规范的学习、增强责任心，进行护理记录缺陷分析，实 施护理记录质量控制是提高护理记录质量的有效方法。 【关键词】护理记录；问题分析；对策 分类号】R473【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851 (2014) 05-0302-01 护理记录是护理工作者记录住院患者生命体征、病情变 化、治疗医嘱执行、护理措施的客观资料。自2002年9月1 日《医疗事故处理条例》实施后护理记录已经作为护患双方 举证的法律依据。因此，护理记录必须客观、真实、准确、 及时、完整，但临床工作中仍存在一些问题。现就2013年1 月?12月随机抽取600份呼吸科病历护理记录存在的问题进 行分析，提出相应对策，提高护理记录质量。 1临床资料与方法 1. 1临床资料：从2013年1月?12月，随机抽取600 份呼吸科病历中的护理记录进行检查，其中危重患者54份， 一般患者546份。包括：三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、 首次评估单、危重、一般患者记录单。 1.2调查方法：随机抽取呼吸科出院的600份护理记录， 找出护理记录中存在的问题，分析原因，寻求对策。 1.3评价标准：2002年9月1日起实行的由国家卫生部 颁发的《医疗事故处理条例》及四川省卫生厅《四川省护理 文书书写规范》。 2结果 600份病历中有302份存在护理记录书写问题，共326 处，见表。 修改不规范、记录不准确、语言不规范，差异有统计学 意义（P0. 05）。 3影响因素分析 3.1法律意识不强，实施后无记录：部分护士只重视护 理工作的执行，认识不到记录的重要性，省略了很多能反映 病情变化的细节及处置效果，甚至根本没有记录。 3.2记录不及时：记录发生缺陷与护士的工作量大及人 员少等有关，尤其是中、晚夜班，缺陷发生率高于平时。由 于工作忙，上班忙于治疗性工作，到下班时才记录，导致某 些数据、时间上的不吻合，病情变化过程记录与实际情况不 符。 3.3医护之间缺乏及时沟通，记录有错误：医护之间收 集病人信息渠道、方法不同，看问题角度不同，部分患者提 供信息太随意，医护之间缺乏及时沟通导致医护记录不吻 合。 3.4语言不规范，专科知识及书写能力差：低年资护士 缺陷发生率明显要高。由于对临床上护理记录掌握不熟悉， 病情观察抓不住重点，不能及时预见病情发展及相应并发 症，对问题严重性认识不足；部分护士实施护理措施时已熟 练，但记录未用医学术语。 3.5修改不规范：护理记录中还存在随意涂改、错字、 漏字、别字等，不按规定修改。 3.6责任心不强，记录无签名：部分护士工作时记录粗 心大意或缺乏责任心，虽然有护理记录却没有签名。 4对策探讨 4.1学习有关的法律法规知识，提高护理人员的法律意 识：随着人们物质和精神生活的不断提高，患者自我保护意 识和对医疗保健的需求也在不断递升［1］。同时护理文件也 是论定是非、判明责任的依据，也是医疗技术鉴定及司法鉴 定的理论证据［2］。因此，护士都必须认真学习《医疗事故 处理条例》、《中华人民共和国护士管理法》及配套文件、有 关法律、法规和各项规章制度，诊疗护理规范与常规，充分 认识到提高护理记录书写质量的重要性和必要性，明确保护 患者的利益就是保护自身利益的深刻道理。护理人员应经常 进行案例分析，了解医疗纠纷中存在的法律问题及责任，并 能从法律角度认识到职业的责任及自己的权利和义务，这样 既增强了护士的法律意识，又使护士充分认识到杜绝医疗纠 纷重在防范。 4. 2加强专业知识的学习，提高业务素质，增强责任心: 作为一名合格护土，不但要有爱心、耐心、信心、责任心， 还需要有过硬的本领，敏锐的观察力［3］。护理人员必须认 真学习《四川省省护理文书书写规范》及相关的基础知识、 新技术和护患沟通技巧，掌握基本技能，使护理人员认识到 缺陷的原因和后果，接受职业素质和服务意识和责任心教 育，同时提高带教老师水平和规范带教方法，人人达标。护 理记录不仅是护理质量的重要依据，也是医生观察治疗效 果、调整治疗方案的重要依据，因此护士必须做到有计划、 有重点地进行病情观察，及时准确规范地记录。从根本上提 高护理记录书写质量。 4.3建立和完善护理质量控制体系、层层把关、完善护 理记录的书写：成立与护理质控小组，强化护理人员在护理 文件书写中的责任，遵守护理记录书写规范，保证