兰州大学急诊医学第二章 急诊室常见症状的鉴别和救治.docVIP

PAGE PAGE 64 第二章 急诊室常见症状的鉴别和救治 第一节 晕厥 ????一、概述 ????（一）定义：晕厥(syncope)是指突然发生的、短暂的意识丧失和姿势不能保持而短时间内可自动恢复的临床表现。 （二）分类：①反射介导的血管运动障碍；②体位性低血压；③神经系统疾病；④心脏性晕厥四大类。 第一类包括血管迷走性晕厥，情景性晕厥（包括排尿、咳嗽、吞咽、排便性晕厥），颈动脉窦性晕厥，神经痛、登高、精神病、运动及某些药物所引起的晕厥。 第二类体位性低血压引起的晕厥发生率很低。 原发性体位性低血压，如单纯性特发性体位性低血压（Shy-Drager综合征、Parkinson病）。 继发性体位性低血压，如在糖尿病、淀粉样变、酒精中毒、格林-巴利综合征、混合性结缔组织病、类风湿性关节炎、Eaton-Lambert综合征、系统性红斑狼疮、肿瘤性植物神经病、维生素B12缺乏、卟啉病、Falory病、Tangier病、遗传性感觉神经病、中枢神经系统感染、创伤、肿瘤、血管病变、多数性硬化、韦尼克脑病、脊髓损伤、家族性自主神经功能异常、家族性高缓激肽血症、肾功能衰竭、多巴胺β羟化酶缺乏症中发生的体位性低血压。 药物引起的体位性低血压也不少见，如酒精、酚噻嗪、巴比妥、三环抗抑郁药、降血压药（单胺氧化酶抑制剂、哌唑嗪、钙通道阻断剂、氢麦角碱、甲基多巴、可乐定、胍乙啶、酚苄明、拉贝洛尔、六甲双胺、美加明、开搏通等）引起的体位性低血压。 第三类为少见病因，包括偏头痛，一过性脑缺血发作、癫痫发作。 第四类包括左心室流出道梗阻（主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、粘液瘤）、右心室流出道梗阻（肺动脉狭窄、肺栓塞、肺动脉高压、粘液瘤）、泵衰竭（心肌梗死、冠脉痉挛）、心包填塞、主动脉夹层、缓慢型心律失常（窦房结病变、、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、起搏器失灵、药物等）、快速心律失常（室性心动过速、尖端扭转性室速、室上性心动过速）等引起的晕厥。 上述多种因素通过不同途径使脑短暂供血、供氧减少，引起急剧的神经功能障碍而出现晕厥，一般脑缺血10秒钟以上即可引起发作。 ????二、诊断和鉴别诊断 ????晕厥的诊断应该包括三个部分，首先确定其是否为晕厥，其次确定病因，第三进行危险程度分级。 ????详细的病史、全面的体格检查和心电图检查可在急诊室确诊相当多数晕厥的病因，必要时行B型超声，直立倾斜试验以及CT,磁共振、动态心电图和心脏电生理检查。当然仍有少部分(42％）病人不能确定其晕厥的病因。 ????（一）病史 鉴别诊断时，首先需要同癫痫发作、跌倒发作、昏迷和眩晕鉴别。 癫痫发作时多数患者有吐白沫、咬舌、失定向、发作后睡眠、肌肉痛、意识不清超过5分钟等表现。 跌倒发作无意识丧失。 眩晕有视幻觉，但意识存在。 昏迷者不会短时间内自行恢复。 这些发作特点均有别于晕厥。 在病因诊断时，一些有意义的发作特点，极有助于提示病因和指导进一步检查。 例如：在未曾料及的疼痛，见到不愉快景象，听到异常声音或闻到异常气味后的晕厥发作，提示为血管迷走性晕厥。 在排尿、排便、吞咽或咳嗽后发作者，多为情景性晕厥。 伴有神经痛如三叉神经痛、偏头痛者为心动过缓或血管抑制反应所致晕厥。 长时间站立且集中精力时发作，为体位性晕厥。 受过良好训练的运动员在用力后发作，为神经介导的晕厥。 转换体位如由坐位转为卧位，弯腰，及在床上翻身时发作，可能为心房粘液瘤或栓子堵塞心室所致。 因过力而发生晕厥，可能由主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞、二尖瓣狭窄、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、冠心病所导致的晕厥。 因转头、剃须、紧领、压迫颈动脉窦等引起的晕厥为颈动脉窦性晕厥。 伴有构音困难、眩晕、复视或其它感觉和运动神经功能障碍的晕厥，多为一过性脑缺血发作、锁骨下动脉盗血或基底动脉性偏头痛所致。 因上肢活动而发作，提示锁骨下动脉盗血。 询问服药史有助于药物所致低血压晕厥的诊断。 ????（二）体格检查 ????此项检查对确诊晕厥病因有同样重要意义。特别是循环和神经系统检查可以查出49％-85％的病因确定的晕厥发病病因。 根据病史和体检提示还可选： ①颈动脉窦按压法：在心电图和血压监测下，使病人呈仰卧位，按压一侧颈动脉窦6至10秒，若心脏停搏3秒以上，为心脏抑制性颈动脉窦过敏。收缩压下降50mmHg或更多而不伴心动过缓，为血管抑制性颈动脉窦过敏。对心脏抑制和血管抑制混合型颈动脉窦过敏，可在按压前以阿托品或房室顺序起搏撤去心脏抑制反应。若为阳性，可诊断之。此法严重合并症包括长时间心脏停搏、心室颤动、一过性或持久神经损害甚至猝死，但极少见。对有神经系统疾病者，一般不用此法。当高度怀疑颈动脉窦过敏而卧位时为阴性结果，可采用坐位或立位法。