机械通气的并发症及其处理.pptxVIP

机械通气并发症及其防治中南大学湘雅医院内科 陈琼The Internal Medicine of XiangYa Hospital, CSU 机械通气临床应用使不少呼吸衰竭患者的生命得以挽救或延长，但机械通气也带来不少并发症，有如下常见并发症。 呼吸机相关肺炎机械通气与肺损伤人工气道并发症呼吸系统并发症循环系统并发症消化系统并发症肾脏并发症营养方面并发症(一) 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(ventilator associate pneumonia , VAP) 是临床机械通气的常见并发症之一，也是其治疗失败的重要原因之一。VAP 的易发因素有： 通气时间长，存在慢性基础性疾病，尤其是 COPD、营养不良、先前因感染用过多种抗生素、 胃液吸入、应用H2－受体拮抗剂和质子泵抑制剂、多脏器功能衰竭等。VAP危险因素有:(1) 病人血清蛋白≤22g/L；(2) 最大呼气末压≥7.5cmH2O；(3) MV时未给予抗生素治疗；(4) 上呼吸道菌群为革兰阴性杆菌；(5) 长期吸烟者；(6) MV时间≥7d者。 若有复合性因素存在，VAP的患病危险性更大。 VAP的发病率： MV并发VAP在20％～50％之间，并随机 械通气天数增加，发病率增多。 VAP 细菌菌种情况： 革兰氏阳性球菌主要是肺炎链球菌、葡萄球菌； 革兰氏阴性杆菌主要是流感嗜血杆菌、肠道革兰 阴性杆菌和铜绿假单菌。VAP预防措施如下： (1) 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植吸入 （VA P的病原菌重要来源）; (2) 改进应激性溃疡防治方法; (3) 声门下分泌物的引流; (4) 控制气管导管生物被膜(biofilm,BF)的形成; (5) 选择性消化道脱污染(selective digestive deconta- mintion, SDD); 理想的SDD方法所选用的抗生素应具备以下特点： ① 抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动 杆菌的细菌。 ② 粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高 的抗生素浓度。 ③ 必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗 菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖 于抗菌药物本身的作用。 ④ 具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群。 ⑤ 药物不易被胃肠道内容物灭活。 目前常用的SDD用药 (粘膜不吸收抗生素)： 妥布霉、多粘菌素E、二性霉素B 需注意的是：① 一般认为SDD可降低VAP 发病率，但能否 降低VAP的病死率仍有争议。② 此外SDD是一种预防性使用抗生素的措施， 耐药性的产生，是不少对SDD持谨慎态度 的一个原因。③ 目前SDD不作为常规预防感染的方法，仅应 用于高危群体的预防。 (6) 改进营养支持治疗方法 (7) 合理使用抗生素 (8) 切断外源性传播途径 医务人员应强化无菌意识； 共用器械消毒灭菌； 患者及病原体携带者隔离； 保护性隔离 (9) 加强集体免疫防御功能 集落刺激因子(CSF) 其他；γ－干扰素 （二）机械通气与肺损伤 呼吸机引起的肺损伤(Ventilator-induced lung injury,VILI) 重要的并发症， 其发生率占机械通气的0.5%～39%, 过去认为VILI的产生与机械通气的高气道压关， 故称为气压伤。近年的深入研究发现，引起VILI 者中不一定都是高气道压，如肺容积过度扩张， 即使无高气道压也可招致VILI，故有些学者主张 应称为容积伤。VILI的类型：肺泡外气体： 肺泡外气体指肺泡破裂，肺泡 内气体从裂口逸出进入各组织 或间隙。系统性栓塞：支气管静脉的血管结构被坏死 病变或机械通气的切应力破坏、 肺泡破裂后进入支气管血管鞘 的气体进入肺静脉系统，引起 栓塞如脑栓塞、冠状动脉栓塞。弥漫性肺泡损伤 氧中毒VILI的致病因素通气容量 机械通气时VT过大是VILI的最重要原因。通气方式 高流量、高通气频率和短吸气时间诱发微血 管损伤。吸入氧浓度 过高氧可减少肺表面活性物质的形成，增加 对VILI的易感性。病人的因素通气参数的选择 传统的通气方法主张大通气量(每分钟通 气量10～15L/min)，低通气频率(10～15 次/min)来维持正常血气，防止肺微不张， 对PIP常无严格限制，加用PEEP使PaO2 8.0～9.3Kpa，吸入氧浓度(FiO2)0.6。 目前证明此法有时可诱发或加重VILI。VILI的防治措施（通气策略的变化）通气参数与模式的选择允许高二氧化碳血症(Permissive hypercaPnia) 为限制气道和VT，防止VILI，提出了“允许高 二氧化碳血症”策略。实践表明PaCO2逐渐升 高，只要PH值不低于7.20～7.25,对患者的危害 并不明显。 气管内吹气(Tracheal