意外事故调查报告.docVIP

臺資 意外事故調查報告 事故管制编号 本报告传送：事故单位主管 本报告传送：事故单位主管↑安全员↑部门主管↑行政部↑总经理（影印分送存盘） 1姓名： 2.年龄： 3.性别： 4.单位： 5.职称： 6.入厂时间： 7.事故时间： 年 月 日 时 8.事故地点： 9.填报者： 10.目击者及相关人员： 11.事故类别： □死亡事故 □损失工时事故 □医疗事故 □急救事故 □交通事故 □火灾爆炸事故 □泄漏污染事故 □其它：__________ __ 12.事故型态：事故主要类型﹝选择其一﹞ □弯曲扭转身体 □摔伤 □机车事故 □脚扭伤 □被夹在中间 □失火/爆炸 □推/拉 □被静物碰撞 □接触化学品 □外部原因 □重复操作 □电流 □热/冷物体 □表面尖锐 □被落体击伤 □暴露幅射区 □吸入/食入 □摩擦 □被物体击伤 □掉落 □举/放物品时 □滑倒 □被移动物碰撞□运动种类 □其它 13.事故摘要： 14.处理类别：□急救 □送医 □住院 □回家休息 □其它： 15.事故处理经过： 16.事故原因分析：（可复选） 16.1不安全动作 使用有缺陷的机具 □ 不正确的装载人员、机具、物料 工作方法有错误 □ 使用机具方法不当 不正确的速度下操作机具 □ 在工作中开玩笑 未使用个人防护具 □ 向运转中机具进料或取料 酗酒或吸食麻醉剂 □ 未获得适当的工具 不正确的提举或搬运 □ 操作者滥用或误用 不正确的工作程序 □ 使安全防护装置失效 不正确的工作姿势 □ 未获授权操作机具 其它： 16.2不安全状况 防护或支撑不当 □危害性大气环境—气体、粉尘、蒸气 不整洁 □火灾或爆炸 工具、机械或物料有缺陷 □工作场所拥挤 警报系统不良 □作业前系统处理不当 高度噪音 □采光照明不良 通风不良 □使用前未作安全检查 其它： 本报告传送：事故单位主管↑安全员 本报告传送：事故单位主管↑安全员↑部门主管↑行政部↑总经理（影印分送存盘） 18.损失统计： 18.1人员受伤： □无 □轻伤 □重伤 18.2财产损失： □无损失 □有损失（有工时、财产、制程、医疗等损失） 18.3损失说明：合计 元，工时 。 19.事故地点略图： 20.事故防范计划 须再实施教育训练 □ 须工作前安全教导 加装安全防护装置 □ 需要个人防护器具 列入工作安全分析 □ 修正工作安全分析 实施工程改善 □ 加强自动检查 调换工作 □ 其它： 21.改善建议事项(请注明执行单位，人员及完成日期) NO. 建 议 事 项 执行单位 执行人员 预计完成日期 单位主管： 安全员： 部门主管： 管理部： 总经理： 表单编号:FSKA-ES-GI0040-0002 Rev.00