课件：月重型颅脑损伤的护理总结.ppt

最高分15分表示清醒 8分以下为昏迷 最低分为3分，表示深昏迷 计分越低，预后越差。大于8分预后较好，低于8分预后较差，5分以下死亡率高 二 急救 维持气道通畅 1 抗休克 2 脱水药物的应用 3 及时观察记录 4 稳定期：支持治疗，防治并发症 恢复期：体疗，理疗，中医中药 急性期：解除梗阻，及早清创手术 三 治疗原则 1 生命体征观察 2 颅内压动态观察 3 意识观察 四 病情观察 4 瞳孔观察 5 肢体运动观察 6 血糖水平观察 7 脑疝的观察 体温升高--感染性或炎症性疾病，如脑炎 中枢性高热--脑干或下丘脑病变。表现为持续高热，无寒战、低血糖等 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量 体温 1 生命体征的观察 缓慢有力: 颅内压增高 微弱无力: 休克\内出血 先慢后快伴血压下降：脑疝形成 脉搏 1 生命体征的观察 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 呼吸 呼吸缓慢：颅内压增高及碱中毒 呼吸慢伴叹息样呼吸：吗啡或巴比妥中毒 ①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 ②中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变 1 生命体征的观察 ③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 ④丛集式呼吸 频率\幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 ⑤共济失调式呼吸 呼吸频率时间不规律 延髓下部损害 呼吸 1 生命体征的观察 过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒 血压 1 生命体征的观察 大于200时为颅内压增高，出现头痛 大于540为严重颅内高压 2 颅内压的观察 正常值: 80-180mmH2O 抬高床头30℃ 避免胸腔和腹腔压力升高 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据 意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化 3 意识的观察 可以判断昏迷的程度 浅昏迷：存在 中度昏迷：减弱 深昏迷：消失 角膜反射 ①瞳孔的大小 一侧瞳孔散大：脑血管意外\该侧动眼 神经受损\钩回疝 双侧瞳孔散大：中脑受损\脑缺氧\阿托 品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害如脑 桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小--Horner征:如延髓背外侧 综合征或颈内动脉闭塞\脑疝早期 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 4 瞳孔的观察 ②眼底 有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收外展障碍 指示该侧动眼神经外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损 视乳头水肿 视乳头出血 观察昏迷患者自发活动减少及病理征的出现来判定 肢体功能 大脑半球病变：对侧瘫 基底节和外囊病变：肌张力增高 脑脊髓受损：肌张力降低\深昏迷时完全松弛 扑翼样震颤：代谢性脑病 5 肢体运动的观察 7 脑疝的观察 小脑幕切迹疝：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢、进行性意识障碍、一侧瞳孔散大、对光反射消失 枕骨大孔疝：血压骤升、脉搏缓慢、呼吸深慢转为浅快、呼吸骤停、意识丧失 输液管理 高热护理 体位护理 营养补充 呼吸道护理 癫痫护理 脑脊液护理 消化道护理 低温治疗护理 引流管护理 营养护理 早期采用肠道外营养，肠功能在恢复后采 用肠内营养 超过一个月以上的可行胃造瘘术，以减少 机械性损伤并发症的发生 营养护理 以热量和蛋白质为主，成人每日9200kJ 和10g氮 定时测体重，血糖，电解质等生化指标， 及时调整热量及其他营养成分 消化道护理 留置胃管，禁食水，胃肠减压 应用止血药 观察引流液的颜色、性质、量，必要时做 大便隐血试验 消化道出血:为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发 消化道护理 保持大便通畅 以预防为主，必要时灌肠 便秘:肠蠕动减弱等易导致，用力排便易诱发脑疝 脑脊液漏的护理措施 一预防：预防感染，使用破伤风抗毒素和抗生素 二保持：1.保持头高位，坐位、床头抬高15-30° 2.保持外耳道