课件：人为因素培训教材总局版剖析.ppt

维修差错分析 英国一家大型航空公司对涉及维修工程人为因素差错事件进行分析，发现维修差错的主要种类有： 维修差错种类 百分比（%） 疏忽 56 不正确安装 30 错误部件 08 其它 06 疏忽的主要表现形式 紧固连接步骤未做或未完成 锁销在放行前未取下 燃油/滑油堵盖和加油盖板未固定或丢失 管路松脱后未恢复 垫圈、封圈等消耗件丢失或漏装 将工具或备用紧固件遗留在航空器中 润滑不够 其它 22% 13% 13% 10% 10% 10% 7% 12% 人为差错四种类型 失误：在执行工作过程中产生的差错。如机械员知道如何安装燃油泵，但用力不当而损坏部件。 过失：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错。如机械员给5个螺栓中的3个打完力矩后，被叫到干其它工作，当回到原来工作时，忘记了将剩余的两个螺栓打力矩，直接进行下一步骤。 错误：工作计划不充分而引起差错。如工程师认为自己以前处理过类似故障，不需进行故障隔离，直接更换控制盒。 违章：故意偏离安全操作程序、标准或规章。如：推飞机速度或转弯角度过大，飞机受损。 差错预防策略 差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明条件、完善工作单卡等。 差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检查、专职检验、验证、功能与操作测试等。 差错包容：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。 安全审核：安全/质量评估和特殊审核。 差错管理的目标是什么？ 人 工作 / 任务 工作场所 组织机构/管理 维修差错管理基本原则 人总是会犯错误的，最优秀的人员有时也会犯最糟糕的错误，这是人的本性所决定。我们很难改变人的本性，但是我们可以改变人所工作的条件和、环境和管理等。 差错大多是由诱发差错的处境（形势）所造成的，而不是易出错人。在系统的所有层次上都有可能发生非常危险的差错，而不仅仅是在一线工作的车间。 人为差错能够减少到一个较低的水平，但是不可能全部消除，系统中不同方面发生的差错，其起因是不同的，因此需要采用不同的管理方法。 维修差错管理 事件发生后我们如何吸取教训，需要问以下问题： 是哪些防御措施失效，如何失效？ 发生了什么不安全的行为？ 导致现行失效的局部因素有哪些？ 有哪些组织管理和企业文化方面的因素引起这些局部因素的。 我们如何预防事件的再次发生。 维修差错辅助决策系统（MEDA） 什么是MEDA（ Maintenance Error Decision Aid）？ MEDA是一种调查维修差错原因的工具，可以帮助所有的工作人员和管理人员了解差错的诱发因素，达到减少差错目的。 另外，MEDA提供了一个标准化的表格记录和跟踪每次事件调查的数据。 MEDA简史 1992年由FAA、波音、航空公司成立MEDA发展小组； 1994年11月至1995年7月开始MEDA实用测试； 1995年波音向所有客户提供MEDA以改进安全； MEDA已被全球多家航空公司使采纳用，每年定期召开MEDA用户交流会议。 2001年底，中国民航总局CAAC维修人为因素研究小组在波音MEDA的基础上，结合中国的实际情况进行了修订。 MEDA指导思想 任何人在工作中，总是会犯错误的，这是人的生理所决定的。在正常情况下，人是不会故意犯错误的。 维修差错的发生，是由于一系列的诱因导致的，包括内因和外因，调查维修差错，就是要找出所有诱发因素，防止发生差错。 大部分诱因是在维修单位程序控制之下的，因此通过改进管理，完善体系，可以减少人为差错，降低差错造成的后果。 从低级事件入手，改进管理，可以预防更严重的事件发生。 传统的事件调查过程 事件发生 事件是维修 差错导致的 找出谁 犯错误 处罚机械员 MEDA调查方法 事件发生 调查发现事件与维修工作相关 找出相关人员 与相关维修人员面谈 找出诱因 获取改进建议 进一步调查其它诱因、查找相关信息。 整理调查素材 编写调查报告 加入数据库中 执行改进措施 告知有关员工 实施改进措施 基于此事件 基于多事件 监督落实， 实施闭环控制 诱发因素 影响人员行为表现导致差错的因素称诱发因素。 诱发因素包括： 内部因素，如身高