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德国医疗改革的范式转变及其影响 ［德］托马斯 ·格林格尔　苏　健 译 内容提要　１９９２年德国实施《卫生结构法案》所引起的范式转变，可以刻画德国医疗卫生政策的特征。 这种根本性的变化不仅影响到德国医疗体系的医疗结构，而且影响到其筹资来源以及监管机制。这次医疗卫 生政策转型的核心是以竞争为中心的医疗供给结构改革，该改革的目标是在卫生服务领域建立一个管制的市 场，使被认为是无效的医疗服务供给结构逐渐实现现代化。该改革伴随着治疗成本逐步由个人承担。这种医 疗卫生政策的范式转变将使德国医疗卫生体系更加适应于经济全球化的要求。 关 键 词　德国医疗改革　医疗结构　筹资来源　监管机制 德国的卫生体系虽然仍可以相对清晰地归类为医疗 卫生政策的范式转变 保险体系，但不能简单地划归为福利国家模式，它具有保 （一）结构不变的成本控制政策 守性、普遍性和自由福利国家模式的特点。 德国医疗保险体系包括两个系统：法定医疗保险和 战后几十年法定医疗保险体系的发展可以概括为一 私人医疗保险。大约９０％的人口被法定医疗保险所覆盖 个“双纳入”的加速发展过程，融合了人口的增长部分以 （强制性医疗保险），私人保险只覆盖人口的１０％，包括公 及医疗服务范围的延伸。在福特主义的鼎盛时期，社团／ 务员、私营业主和高收入雇员。医疗保险的市场性原则 保守的福利国家模式洋溢着社会民主福利国家的特征， 在私人保险市场得以贯彻，而在法定医疗保险体系中，国 至少在与健康相关的社会保障方面特征很显著。当时也 家保证其成员普遍获得医疗服务。卫生服务筹资几乎完 认识到，法定医疗保险体系支出的膨胀性发展并非没有 全根据工资总额的一个固定的比例（基于等价原则），由 问题，但是很多提出来的怀疑总是可以被持续高速发展 雇员和雇主均匀承担。医疗服务由执业医生在其诊所中 的经济所消除。与此同时，法定医疗保险体系将对医疗 提供。在门诊服务中，保险基金成员有权选择医生，可以 服务的需求制度化和稳定化，这反过来促进了卫生部门 直接咨询专家，但医院只在特殊情况下才提供门诊服务。 的就业。战后的繁荣不仅为福利国家医疗服务的扩张， 全国大约有２５０家疾病基金组织，被保险人可以自由选择 而且为建立一个被各种无效率的医疗服务供给充斥的体 在哪一家参保，它们的伞状组织对于调控医疗体系具有 系，提供了框架。这表现在：（１）对执业医师的支付制度 重要意义。在给定的法律框架下，疾病基金与医疗服务 （按项目付费）以及对医院的支付制度（成本覆盖原则）， 供给者签订合同。监管制度呈现部门化差异，每一部门 刺激了服务供给的膨胀；（２）门诊服务（法定医疗保险医 由国家、社团主义和市场的成分混合而成。社团主义成 师协会）和住院服务（联邦州）被分开提供，导致医疗服务 分在门诊服务部门最为强烈，国家管理色彩主要体现在 被分割，降低了作为整体的医疗服务体系的绩效；（３）法 住院服务部门，市场管理元素则主要体现在药品部门。 定医疗保险医师协会被赋予一项国家认可的与疾病保险  本文原载《德国政策研究》（ＧｅｒｍａｎＰｏｌｉｃｙＳｔｕｄｉｅｓ）２０１０年第１期，原题为“ＨｅａｌｔｈＣａｒｅＲｅｆｏｒｍｉｎＧｅｒｍａｎｙ”，蒙作者同意，翻译成中 文发表，略有删节，特此致谢！———译者。 ２１ ２０１１．６ 组织签约的垄断权，这使得前者在与后者的谈判中获得 及随后的基督教民主联盟／基督教社会联盟／组成的大联 了结构性的优势。