课件：讲课稿周围神经阻滞麻醉分解.pptVIP

神经损伤－周围神经阻滞麻醉 神经阻滞后的神经功能障碍也可能与以下因素有关，包括： 止血带引起的缺血 体位性神经损伤 手术引起的神经损伤 病人未被发现的神经功能障碍 神经损伤－神经缺血 外周神经有双重血供，神经血供减少或中断可导致神经缺血。常见的原因有： 神经鞘内注射 神经鞘内血肿 神经周围血肿 低血压 血管收缩药的应用 动脉狭窄 星状神经节阻滞 主要用于头、面部疾患如脑血管痉挛、血管性头痛、偏头痛、末梢性面神经麻痹、三叉神经麻痹、带状疱疹、过敏性鼻炎。 颈肩部疾患如颈肩综合症、闭塞性血管炎、上肢幻肢痛、肩周炎 下肢神经及血管疾患 颈丛阻滞 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 神经在腋鞘内的分布 Burnham 早在1958 年便描述了在经典的腋路穿刺点处的各个神经的分布。 正中神经位于腋动脉的前外侧 尺神经在腋动脉的内侧 桡神经位于动脉的后方 肌皮神经在动脉的后外侧穿喙肱肌 前臂内侧皮神经则位于腋动脉的前方 神经在腋鞘内的分布 Gerald 通过高分辨率的B 超对69 例志愿者的腋部扫描，他将腋部的横断面分为8 个象限。 59%的人的尺神经位于腋动脉的前内侧（2 区） 正中神经多位于动脉的前内侧（1 区）（30%）和前外侧（8 区）（26%），均位于动脉的前方 桡神经38%位于动脉后内侧（3 区）。 神经刺激器法 临床应用及评价 是否优于“ 异感法”还是一个争议。但在国外，神经刺激器已广泛应用于临床，在一些国家，传统神经阻滞方法已不被接受。 从原则上讲，用神经电刺激器来定位神经并非是一种必不可少的操作。没有神经刺激器也可进行成功的阻滞。 与“ 异感法”相比，判断神经电刺激是否成功的标准定义更清楚，更容易认可。 使用神经刺激器，麻醉医生可以不依赖患 者的主述，特别是感觉神经。 患者可以在镇静或麻醉状态下接受阻滞。 反复寻找“异感”，增加神经损伤。 神经电刺激的基本原理 当电脉冲沿运动神经纤维传递时，可引起效应器肌肉收缩。 当电脉冲沿感觉神经纤维传递时，可引起分布区域产生异感。 图1 B.Braun公司神经刺激器（Stimuplex?HNS 11）及刺激针（Stimuplex?D 15O） 主要特点： 电流强度：范围在0～1mA（或5mA），调节精度高； 脉冲时间有0.1ms、0.3ms或1.0ms三档可调； 脉冲频率可设在1～2Hz。 1、电流强度 引起肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流强度就越低。 先用1mA的电流来引出反应，然后逐渐减少电流强度，当电流强度为0.2～0.3mA(脉宽0.1ms)时还可引起肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经。 2、脉冲时间 运动纤维可选择性地被0.15ms的脉冲时程所刺激。这一脉宽不影响痛觉纤维，因此可使患者较愉快地接受神经电刺激。 当刺激的目标是纯粹的感觉神经时，如股外侧皮神经，则选择的脉宽应0.15ms,在感觉神经的分布区域可出现相应的异感。 3、脉冲频率 2Hz：快速的脉冲可使定位更精确，有效地消除针尖滑过神经的可能性。 1Hz：如果为了减少创伤患者肌肉收缩引起的疼痛，可将脉冲频率设置为1Hz。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 刺激针 除针尖外，完全绝缘。 电流的泄出口非常小，电场被包裹起来，在针尖产生较高的电流密度，针点的电流密度越高，刺激所需的电流就越小。 当针接近神经时，去极化所需电流减少。若针尖滑过神经，该值又开始升高。因此可精确地定位神经，同时又使损伤的风险减至最小。 该单极针斜面为15度，更容易穿过组织，损伤更小。 电刺激反应 腋神经：肩外展 肌皮神经；肘屈曲 桡神经：伸肘、伸腕及伸指 正中神经：屈腕、第2、3指屈曲 尺神经：第4、5指屈曲、拇内收 臂丛阻滞的副反应： 膈神经麻痹 霍纳氏综合征（星状神经节阻滞） 喉返神经麻痹 血管损伤（颈外静脉、颈内静脉、颈总动脉） 气胸（罕见） 下肢外周神经阻滞 1 、腰丛神经阻滞 与脊麻体位相似，患者屈膝收腹侧卧，把要阻滞的腿放在最上面。 先沿后正中线从第4腰椎棘突往尾端延伸3cm，将该点做个记号。穿刺部位从这一点向阻滞侧旁开5cm。 电刺激针(Stimuplex?120mm)严格地以矢状方向刺入。如果碰到了第5腰椎横突的骨面，针尖应朝着头侧改变方向，以避开横突。针应小心地逐渐接近腰大肌间隙中的股神经。当股四头肌出现颤搐时表明针尖已紧邻股神经。 一旦达到0.2～0.3mA的阈电流，注入试验剂量的局麻药，以排除针尖置入血管内或椎管内。—分钟后如果未观察到不良反应，则再注入其余剂量。 图6 腰丛神经阻滞 2、股神经阻滞 患者仰卧，两腿稍稍分开，