新 疆医科大学第一临床医学院诊断学课件 病例书写.pptVIP

病例书写 新疆医科大学诊断教研室 教学目的与要求 教学目的 病历书写是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。它既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基本资料。。 教学要求 ? 1、病历必须客观地，真实严禁臆想和虚构。 2、病历必须按特定格式书写。 3、文字描述要准确、精练、用词恰当。 4、书写要全面，字迹清晰，内容完整。 病历及病历书写的概念 ? 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。） 病历的重要性 ? 病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； ? 病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ? 病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据； ? 可作为健康保健档案和医疗保险依据； ? 是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。 病历书写的基本要求 ? 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹； ? 病历应当按照规定的内容书写，并有相应义务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清晰可辩，并注明修改时间。修改病例应在72小时内完成。 ? 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 病历书写的基本要求 ? 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病例； ?实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程录 ； ?门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写； ?住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成； ?危重病人的病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的重要事项等有关资料。 住院病历记录 一般项目： 辅助检查： 主 诉： 病历小结： 现 病 史： 初步诊断： 既 往 史： 治疗原则： 个 人 史： 确定诊断： 家 族 史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师： 完整住院病历的书写要求及具体内容 1．一般项目： 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： ①年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 ②职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 ③地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 ④入院时间、记录时间要注明几时几分。 ⑤病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 完整住院病历的书写要求及具体内容 2．主 诉 ①主诉是指患者入院就诊的主要症状或（和）体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 完整住院病历的书写要求及具体内容 3.现病史 　　现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病 前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及 其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳 性和阴