试论军医写好门诊病历的重要性.docVIP

试论军医写好门诊病历的重要性 试论军医写好门诊病历的重要性 【摘要】 通过对基层医务人员书写门诊病历重要性的阐述及现状分析，对如何规范和完善门诊病历提出建议。 　　【关键词】 基层军医;门诊病历;建议　　病历是参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人过去和现在病史及其治疗过程的文献[1]。可用于评价医疗效果和科研教学，以及向法律界提供必要的医学法律依据。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗文书的行为。病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。因此，为提高病历质量，医务人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。它为医生系统诊断及治疗提供必要的各种诊治资料。而门诊病历是病历的重要部分，它既是病情的记录，也是综合性健康档案。笔者现结合本队实际，总结门诊病历的重要性如下。　　1门诊病历的重要性　　1.1联系医患关系的纽带基层卫生队(所)由于受各种条件、诊疗技术等方面的限制，在官兵中长期存在着信任危机，而写出一份合格甚至高水平的门诊病历，就需要军医本着尊重患者、实事求是的态度，亲切、和蔼、专心地询问患者病史，认真负责、细致轻柔地进行体格检查。这样就会使患者感到如见亲人，愿把知心话向你倾诉，取得患者的信任与合作。　　1.2电子门诊病历规范化填写，能为领导提供决策支持计算机作为一种简便而迅捷的操作平台，通过提供电子储存、查询、统计、数据交换等功能，可以使医生获得完整、准确的病人资料，提示和警示医务人员，并给领导提供决策服务。　　1.3干部、战士看病的依据由于边防系统执勤的特点是点多线长，高度分散，远离诊疗机构。战士外出看病，一直为中队干部所重视，有了门诊病历，不仅使诊疗机构知道战士看病是否得到中队批准，而且也使中队干部了解某些个别战士是否以看病为由外出游玩，同时也掌握了他们到诊疗机构的就诊时间，便于基层的管理。　　1.4保证治疗的连续性门诊医生值班不断轮换，病人看病无论门诊是哪位医生值班，在病人复诊时门诊病历都能为军医提供有利的参考，同时节约医疗资源，避免误诊、漏诊。一看病历便基本掌握了病情及治疗方法，对下一步诊治和判断预后做到心中有数。　　1.5年底发放医疗补助费的依据为使战士复退时的医疗补助费有据可查，做到真正患病的战士得到相应的补助，未患病的分文不给。通过审查门诊病历，就能掌握战士病情，这样就能为部队节省一些不必要的开支。所以说书写门诊病历是非常必要的，而且要求记录内容完整、字迹清晰、诊断准确、处置妥善。而以往对门诊病历的认识不足，有的甚至草率问诊便开处方，根本不认真书写病历，有的在书写病历中还存在着许多问题。