山西省职业健康检查机构资质审批.doc

山西省职业健康检查机构资质审批 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 山西省卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、要求用A4纸打印一式二份。 2、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 3、申请级别：省管、市管一类、市管二类。 4、申请职业健康检查项目：按《职业病分类和目录》填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。 5、呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明(复印件)； （2）医疗机构执业许可证正副本(复印件)； （3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件； （4）职业健康检查的仪器、设备清单； （5）能开展的职业病临床检验项目； （6）职业健康检查管理制度； ?山西省职业健康检查机构资质审批申请表 ?? 申请机构名称 ? 申请机构地址 ? 电 话 传 真 ? 邮 政 编 码 ? 电子邮件 法 定 代 表 人 职 务 联 系 人 电 话 申 请 级 别 申 请 职 业 健 康 检 查 的 类 别 及 项 目 职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 □ 职业性皮肤病 □ 3、职业性眼病 □ 4、职业性耳鼻喉口腔疾病 □ 5、职业性化学中毒 □ 6、物理因素所致职业病 □ 7、职业性放射性疾病 □ 8、职业性传染病 □ 9、职业性肿瘤 □ 10、其他职业病 □ 需附资料清单 （1）法人资格证明(复印件)； （2）医疗机构执业许可证正副本(复印件)； （3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件； （4）职业健康检查的仪器、设备清单； （5）能开展的职业病临床检验项目； （6）职业健康检查管理制度； （7）其他有关资料（详细列出）：  ? 职业健康检查机构申请表 申请理由： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请机构： 申请机构法定代表人： （公章） （签章） 年 月 日 职业健康检查机构技术人员基本情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 职业健康检查机构仪器、设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 数量 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附页 职业健康检查类别表 危害因素或作业 危害因素或作业 危害因素或作业 一、粉尘类 汽油 溴甲烷、磷化锌、磷化铅 二、放射性物质类（电离辐射） 二氯乙烷 其他 外照射 四氯化碳 （九）相关诊断标准涉及的化学物质 内照射 甲醇 GBZ59-2002（中毒性肝病） 三、化学物质类 其他 GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病） （一）金属及类金属 （五）高分子化合物 GBZ74-2002（中毒性心脏病） 铅及其化合物 有机氟聚合物单体及其热裂解物 GBZ75-2002（中毒性血液病） 汞及其化合物 氯乙烯 GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病） 锰及其化合物 三氯乙烯 GBZ79-2002（中毒性肾病） 镉及其化合物 氯丙烯 GBZ94-2002（职业肿瘤） 铍及其化合物 氯丁二烯 四、物理因素 铊及其化合物 其他 高温 钒及其化合物 （六）苯的氨基及硝基化合物 高气压 砷及其化合物（不包括砷化氢） 苯胺 局部振动 其他 硝基苯 五、生物因素 （二）刺激性气体 三硝基甲苯 炭疽杆菌 氯气 其他 森林脑炎病毒 二氧化硫 （七）其他化学物质 布氏杆菌 光气 酚 六、导致