课件：医疗质量安全管理与风险防范.ppt

病历的证据作用与法律零距离 要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件 书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例 从书写的基础教育开始，强调证据作用 在书写过程中注入法律意识和自我防范意识 是息纷止争的正确途径 规范写好病历是医生个人素质的体现 是对患者合法权益尊重的表现 是对行风不正的自律与自省 禁止性规定 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历 “涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。 对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。 对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。 当前存在的主要问题 不及时 不按时限完成相应记录 不完整 不按规定收入并记录检查资料 不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真 不连贯 前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施 不规范 特殊检查治疗无告知 字迹不清 七、影响病历证据效力的主要问题： 1、篡改病历。 2、后补病历。 3、夹杂其他患者的病历资料。 4、检查结果无依据。 5、漏记。 6、不符合规定的修改。 7、记录时间有误。 8、与实际情况不符。 9、内容不全。 10、无资质人员书写。 11、内容相互矛盾。 12、签名不规范。 “问题病历”是作茧自缚 必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距 等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题 其结果： 被认为是事实，作出不利于医方的判决； 不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。 病程记录 医师在记录之前务必做到“四看”： 查看患者、看医嘱、 看检查结果、看护理记录 记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况 记录特殊检查、治疗之前的告知说明 如实记录患方的配合情况 护理记录做到“四性”： 及时性、准确性 体征性、客观性 同意书的法律性质 患者授权行为的体现 书面证明：医疗机构履行了告知义务、患者和近亲属行使其知情同意权 不具有免除医疗机构过失责任的法律效力 关于公证问题 变更手术内容及术式时注意事项： 可以预先签署相关的文件，如“对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术、或手术变更情况也表示同意”。 重在告知 避免缺陷 告知主体合格 患者/近亲属 法定/委托代理人 关系人 告知时间要够 告知艺术体现 全面、真实、通俗、准确、平等双向 告知记录到位 强调过程的记录 只写“后果自负”等于没有告知 医生应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果，患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。” 交流是关键 日本的医生和患者的交流更是细微到让人难以理解。我遇到过一个心绞痛、择期做冠脉造影的患者。 操作前夕，医生和患者家属们一起坐在一间布置得很温馨的谈话室里，桌面上摆着心脏模型，然后医生从心脏的血管解剖开始说起，慢慢解释患者的胸痛是怎么形成的，最新的治疗手段是什么，可能会有什么风险，最后是签署同意书，整个过程大约花了45分钟。 谈话结束，我对谈话医生感叹说：“你们有必要说得这么详细吗？”他笑了笑：“在不能保证百分之百做对一件事之前，任何一步看似无意义的铺垫都可能在将来的某一刻变得无比重要。” 免责条款无效的情形 在司法实践中，对于那些明显违反诚实信用原则和损害社会公共利益的免责条款，法律是禁止的；因此，具备下列条件之一的免责条款也属无效： 显失公平的无效。例如，提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任，排除对方主要利益的，该条款无效。 以各种方式、手段订立的免责条款，损害国家、集体或第三人利益的无效。 格式合同免责条款未向当事人提醒注意和详细说明的无效。 因故意、重大过失致他人财产损失的免责条款无效。 造成对方人身伤害的免责条款法律明文无效 癌症病人医院跳楼 家属抗议医生“泄密” 2010-05-25 ?昨日上午9时许，曾宜在女儿蔡小姐、亲戚朋友、小区邻居的陪伴下，在医院门口拉起白色横幅，希望找医院负责人讨个说法。据了解，上周五晚，蔡丙林从该院住院部10楼跳下，当场身亡。 ?蔡小姐介绍，5月初，父亲胃肠道出血，后入住广州第十二人民医院，“经抽血、C?T等各项检查，医生初步判断可能有恶性肿瘤，且放射性较大，跟我约定5月18日手术。” ????没想到，5月17