课件：急性左心衰的机械通气策略锡林.ppt

－－黄山市人民医院心内科－－ 5.3 有创机械通气拔除气管插管的时机 成功完成SBT，高度提示患者可以成功拔管。 但是，再插管率会因基础疾病的不同而不同。 有报道显示2％一25％的SBT成功的患者有机会再插管。 再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会增加。 此时，有必要在拔管后立即实施面罩无创通气来预防呼吸衰竭(事实上，NIPPV也是脱机的一种方式)。 －－黄山市人民医院心内科－－ 5.4 主动脉气囊反搏、呼吸机和正性肌力药物的撤离顺序的思考 患者能够愿意作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。 但是这个结论仍有争议，而且这方面并没有临床试验支持。 争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者安全脱离呼吸机。 总体来说，如果患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸道管理方面的问题，则需要在拔管后进行避免肺不张和促进气管内分泌物祛除的物理康复治疗，此时主动脉气囊反搏的存在就有可能会妨碍这些步骤。 因此，在这种情况下，有可能需要在脱离呼吸机之前先撤离主动脉气囊反搏，继续应用持续的正性肌力药物治疗，帮助严重左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸支持。 不过，这3种治疗措施的撤离顺序不是固定不变的，需要对患者生命支持起作用的程度及撤离顺序对生命支持措施可能的影响进行仔细评估，确定保障生命安全的撤离顺序。 －－黄山市人民医院心内科－－ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 －－黄山市人民医院心内科－－ 急性左心衰的机械通气策略 黄山市人民医院心内科 章锡林 －－黄山市人民医院心内科－－ 1.急性左心衰的基本病理生理特征 主要表现为： 心脏收缩力突然严重减弱 左心室瓣膜急性反流 心排血量急剧减少 左心室舒张末压迅速升高 肺静脉压力迅速升高 肺毛细血管压随之升高使得血管内液体迅速渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿 －－黄山市人民医院心内科－－ 急性肺水肿，机体的呼吸功能发生如下变化： (1)通气功能障碍； (2)呼吸性酸碱失衡； (3)氧合功能障碍； (4)呼吸肌做功增加，加重了机体由于缺氧引起的代谢性酸中毒； (5)呼吸力学明显改变。 －－黄山市人民医院心内科－－ 2.急性左心衰时机械通气的基本作用 1、提高氧合指数，改善气体交换 2、减少呼吸肌做功，降低急性肺水肿时呼吸肌的血液供应，降低机体氧耗； 3、对血流动力学的影响： (1)胸内负压变成正压状态，心排血量增加 (2)呼气末正压的应用，改善气体交换，减少心脏的前、后负荷。 4、改善急性左心衰患者的左心功能 －－黄山市人民医院心内科－－ 3.急性左心衰机械通气时机的选择策略 3.1 进行机械通气的时机 一旦患者确诊急性左心衰，心功能KillipⅡ级及以上的状态，就要根据血气分析和临床表现确定充分氧疗的方案； 如果呼吸肌疲劳不能解除、呼吸窘迫不能缓解、出现顽固低氧血症、高碳酸血症和严重的酸中毒，就要考虑机械通气的干预治疗。 －－黄山市人民医院心内科－－ 3.2 必须立即进行有创机械通气的时机： 合并有肺水肿的ST段抬高性急性心肌梗死患者，需要立即进行冠状动脉造影，进行血运重建手术； 并应该在早期直接予以气管插管行有创机械通气，及时保证足够的氧供和减少氧耗； 同时予以镇静和镇痛治疗，确保冠状动脉介入治疗的顺利进行。 否则，如果在无创通气失败后才进行有创通气．有可能延误血运再通手术的进行，错过手术最佳的时机。 －－黄山市人民医院心内科－－ 3.3 无创机械通气的时机 急性左心衰Killip II级以上的患者出现氧合功能障碍时需要早期进行无创机械通气。 所有不能进行冠状动脉血管造影和血运重建手术的心源性休克（CS）患者，应该考虑先开始无创通气。 但是，对于CS合并完全性低心排血量状态、严重乳酸性酸中毒但不存在肺淤血的患者，是否进行机械通气还有争论，需要根据患者的病情变化作出决定。 －－黄山市人民医院心内科－－ 3．3．1 及时评估疗效的无创通气，可能减少气管插管和有创机械通气的机会 急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩进行持续气道正压通气(continuous postive airway pressure ， CPAP)和无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)的治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降低。 －－黄山市人民医院心内科－－ 3．3．2评估无创通气效果的“黄金时机” 无创通气开始后的第一个小时是评估患者治疗效果的黄金时机。 这段时间需要密切观察病情，复查血气分析，尽早查出不能从无创通气治疗中受益的患者。 如果评估认为病情没有得到缓解，应及时给予足够的通气支持和其他类型的呼吸支持