课件：脓毒症患者的液体复苏演示课件.pptVIP

EGDT 中心静脉压：8-12mmHg 平均动脉压=65mmHg 尿量=0.5mL/kg/h 中心静脉（较高的腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度=70％ How much, how fast? 至少30ml/Kg，或更快更多（500ml/30min） 复苏目标（6小时）： MAP ≥65mmHg, 尿量≥0.5ml/kg/h CVP ≥8-12mmHg, ScvO2 ≥70% 乳酸恢复正常 How much, how fast? *N Engl J Med2001; 345:1368–1377 液体复苏观念误区 该病人已经补了2000/3000ml了，差不多了，再补液也没用了 CVP 到12mmHg了，容量补足了，不需要补了 呼吸频率快了，可能有心衰了，不能补了 补了这么多还没有小便，推支速尿吧 监测下指导补液 ---判断容量反应性 补液试验2-5法则 直腿抬高 Flo-track（桡动脉置管心排量监测） PiCCO（脉波指示连续心排量监测） Swan-Ganz（肺动脉漂浮导管） 超声 What --- 用什么 推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏 (1B)。 避免使用羟乙基淀粉 (HES)对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏 (1B) 我们建议，当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白 (2C)。 脓毒症休克液体复苏再认识 早 第一时间 第一治疗 脓毒症休克液体复苏再认识 足 评判指标： BP,CVP, S(c)vO2 EVLW、CI、SVV 乳酸 脓毒症休克液体复苏再认识 补胶体 白蛋白 血浆 脓毒症休克液体复苏再认识 抗炎治疗 乌司他丁 连续性血液净化 脓毒症休克液体复苏再认识 CRRT的作用 抗炎 容量管理 胶体作用 2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 中华医学会重症医学分会 初始复苏 1.推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6小时内，以下复苏目标可以作为规范化治疗的一部分： a）中心静脉压（CVP）8-12 mm Hg b）平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg c）尿量≥0.5 mL?kg?h d）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）或者混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥70%或65%。 （1B） 初始复苏 血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率 因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 2.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标（1D） 液体与液体反应性 我们对4项RCT研究进行Meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d 病死率无显著差异。 由于胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵，因此推荐对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。 3.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体（1B） 复苏液体 我们对6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求 因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒症休克的复苏液体 4.不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏（2B） 复苏液体 我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项RCT研究进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28d病死率。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白。 然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。 5.严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋白。（2B） 复苏液体 研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生 6.液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG） 复苏液体 对无自主呼吸和心律失常、潮气量≥8ml/kg的机械通气患者，可选用PPV和SVV作为脓毒症患者补液反应性的判断指标。然而由于临床个体差异及单一指标的局限性，可应用一种以上血流动力学指标指导液体复苏治疗 7. 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异（PPV）、每搏变异（SVV）作为