课件：2011版泌尿系结核诊疗指南.pptVIP

病例分析 诊断:左侧泌尿系结核，左肾积水! 病例分析 2012-06-28行“左肾切除术”。 术中见：左肾表面可见散在2mm到10mm左右干酪样坏死灶。 术后病理：左肾，左输尿管结核。 试题 1、一侧无功能结核肾脏，对侧轻度肾积水，膀胱容量正常，处理方法是： 　　A、积水侧肾造瘘 　　B、暂保守治疗 　　C、切除结核无功能肾，观察积水侧肾进展情况，再决定是否行输尿管膀胱再植 　　D、切除结核无功能肾，3～6个月后行积水侧肾造瘘 E、切除无功能肾，3～6个月后行积水侧输尿管膀胱再植术 试题 2.女，38岁，尿频、尿急，尿痛半年余，抗炎治疗不见好转，IVP右肾不显影，尿常规：白细胞满视野/HP，红细胞10～20个/HP；右肾穿刺造影可见广泛破坏灶，肾盂肾盏严重积水扩张。诊断右肾结核，应选用哪种治疗最好: 　　A、继续抗结核治疗 　　B、右肾切除术 　　C、全身支持疗法+抗结核治疗 　　D、术前抗结核药物治疗+右肾切除术 　　E、术前抗结核药物治疗+右肾切除术+术后抗结核治疗 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 泌尿系结核临床表现 20~40岁青壮年 ，男多于女。早期无症状，尿中有少量红细胞和白细胞，尿找结核杆菌。 尿频 ，尿急，尿痛。 血尿 ，脓尿。 肾区疼痛 ，肿块。 全身症状：发热 盗汗 贫血 虚弱 消瘦食欲不振 血沉快。 补充 泌尿系结核早期症状不典型，易误诊为非特异性感染，往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。直至晚期肾功能丧失才得以确诊 。 诊断 病史 临床表现 尿常规：酸性尿，少量蛋白尿，红白细胞。大量脓球，普通培养无细菌生长。 尿细菌学检查 ： 晨尿 至少三次。 膀胱镜检查；三角区有结核结节、溃疡，输尿管开口呈高尔夫洞穴样改变。 X 线： KUB+IVP（肾盏呈虫蚀样改变），胸片 ， 逆行造影， CT MRI 水成像 PCR （多聚酶联反应） 诊断手段 结核菌素试验： 将结核菌素的纯化蛋白衍生物（protein purified derivative,PPD)0.1ml(5单位）注射入前壁掌侧上中1/3处。使局部出现红斑，在红斑中心区域有硬结，测量硬结区直径区直径来判断试验结果，取纵横两者的平均直径来判断结素反应强度。 阴性：无硬结或硬结平均直径＜5mm。 一般阳性（+）：5~9mm。 中度阳性（++）：10~19mm。 强阳性（+++）：≥20mm，或硬结不足20mm但局部有破溃、水疱，淋巴管炎及双圈反应。 诊断手段 尿沉渣涂片作抗酸染色，连续3次（5次更好）约50％~70％患者可找抗酸杆菌，但不能作为惟一的诊断依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，收集尿液时应洗净外阴及尿道口避免污染。阳性检出率为5.8%~42.7%。 诊断手段 尿结核菌培养：结果准确可靠，尿结核分支杆菌培养最有诊断价值，但操作复杂，耗时长，需4～8周才有结果，难于满足临床的需要。 诊断手段 免疫学及分子生物学检查（指南不推荐！） 根据抗原抗体的特异反应原理测定血清及尿中的抗原、抗体、抗原抗体复合物可协助诊断。常用的检测方法有放射免疫测定法(radioi— mmunoassay，RIA)，酶联免疫吸附试验(enzymel inkedimmunosorbent assay，ELISA)等等，这两种方法的敏感性和特异性都较高，但检查条件要求高，易出现假阳性，国内大部分医院尚未临床应用。 诊断手段 X片：尤其是KUB非常重要。因为可显示肾区以及下尿路的钙化灶。肾脏钙化灶是尿路结核最常见的KUB表现。泌尿系平片可见肾脏有钙化影，多呈斑点状、圆形或不规则形钙化，严重者可见全肾广泛钙化。 诊断手段 IVP：早期肾结核最敏感的检查方法。可见肾盏破坏、边缘不整如虫蛀样、肾盏颈狭窄、甚至肾盏消失，如果肾功能严重损害则不显影。如肾结核致膀胱结核引起对侧输尿管梗阻时可见对侧肾积水。肾功能不全时可用大剂量静脉尿路造影，如仍不能显影应作逆行尿路造影或肾穿刺造影。 诊断手段 CT:（推荐，临床诊断“金标准”）。在显示肾脏和输尿管的解剖方面优于超声和静脉肾盂造影。对于发现钙化灶更为敏感。三维重建后可以清晰显示整个泌尿系统轮廓，准备判断肾脏、输尿管、膀胱及其周围组织结构的变化。 诊断手段 膀胱镜检查：膀胱镜下可见浅黄色的粟粒样结核结节，多散在与输尿管口附近及膀胱三角区，可伴有粘膜充血、水肿、溃疡、结核性肉芽肿及瘢痕等改变。输尿管口常变形呈洞穴状，必要时作逆行输尿管插管以收集尿液检查并作造影。当膀胱挛缩至容量小于10