课件：资源-亚太地区慢性乙型肝炎处理共识.ppt

恩替卡韦（博路定） 恩替卡韦是一种环戊基鸟嘌呤核苷类似物，可强效选择性抑制HBV DNA多聚酶的启动、DNA依赖性合成及逆转录功能。对高病毒载量HBeAg阳性患者进行研究显示，恩替卡韦早至用药第10天即显示出明显的降低HBV DNA的作用。 新药 替比夫定（素比伏）是一种口服生物利用度好的L-核苷类似物，具有特异和高度的抗HBV活性。临床试验证实，替比夫定具有较拉米夫定或阿德福韦更强的HBV抑制作用。 克利夫定是嘧啶类似物，具有强而持久的抗HBV活性。有研究显示，HBeAg阳性患者HBeAg消失率为24% 。 替诺福韦酯是一种非环状腺嘌呤核苷酸，无论是否伴有拉米夫定相关变异，对HBV均有强力快速抑制作用。此药已批准用于治疗HIV感染。替诺福韦酯是一个颇具前景的药物，有望于近期取代阿德福韦酯而被批准用于治疗慢性HBV感染。 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定 e (+) e (-) e (+) e (-) e (+) e (-) e (+) e (-) HBV DNA (-log) 1年 5.4a 4.5b 3.6 3.7 6.9a 5.0b 5.7c 4.4c 5.4c 4.1c [1.0] [1.4] 检测不出 1年 36%a 72%b 21% 61% 67%a 90%b 60%c 88%c 40%c 71%c [0%] [0%] 2年 39%*d NA NA 71% 80%*d NA 56%c 82%c 39%c 57%c 3年 20% 40% NA 77%** 89%* NA NA NA HBeAg血清学转换 1年 18%a NA 12% NA 21%a NA 23%c NA 22%c [6%] 2年 26%* NA 29% NA 31%* NA 30%e NA 25%e 3年 40% NA NA NA NA NA NA NA 基因型耐药 1年 13%a 6%b 0% 0%* 0%a 0%b 5%c 2%c 11%c 11%c 2年 38%d 31% NA 3%* 0%d NA 25%e 11%e 40%e 26%e 3年 57% 57% NA 11%* ～1% NA NA NA 直接抗病毒药物治疗总结 治疗1年恩替卡韦的抗病毒作用最强，其他依次为替比夫定、拉米夫定和阿德福韦。获得应答者的组织学改变得以改善，已存在的纤维化及肝硬化病变可以逆转。已发生纤维化的患者经3年拉米夫定治疗，疾病进展减轻，HCC发病率降低，为治疗目标的制定提供了依据。 然而，药物的抗病毒能力增强并不意味着HBeAg消失或血清学转换率提高，耐药是长期治疗过程中令人关注的主要问题。1年和2年耐药发生率最高者为拉米夫定，其后依次为替比夫定、阿德福韦和替诺福韦，恩替卡韦几乎很少耐药。 在选择直接抗病毒药物进行治疗时，耐药相对抗病毒效果及药品价格而言是首要考虑的因素。当用高耐药率药物进行治疗时，根据“路线图”概念监测治疗过程中的HBV DNA水平以预测耐药可能具有一定作用。亚太地区国家在选择药物开始治疗时，药物价格是最需考虑的因素之一，因此进行药物经济学研究将是有益的。 关于疗程及治疗终点的建议 药物使用疗程 对HBeAg阳性患者的普通干扰素推荐疗程仍为4～6个月；对于HBeAg阴性患者则至少须治疗1年。对于HBeAg阳性和阴性患者，胸腺肽Ot 1的推荐疗程均仍为6个月。但聚乙二醇干扰素Ot一2a的推荐疗程从先前的6个月(HBeAg阳性患者)和12个月(HBeAg阴性患者)分别改为至少为6个月和至少12个月，这是因为延长干扰素疗程可能会提高抗病毒疗效。 停药指征 对于HBeAg阳性患者，治疗后连续2次(至少间隔6个月)HBV DNA检测不到，且保持HBeAg血清学转换者可考虑停药；对于HBeAg阴性患者，当3次(每次至少间隔6个月)检测结果均为HBV DNA检测不到时可停药。也就是说，对于HBeAg阳性患者，达到HBeAg转换后再巩固治疗6个月；对于HBeAg阴性患者HBVDNA检测不到后再巩固治疗12个月。 须说明的是，这只是推荐的可考虑停药的指征，达到这一标准并不能保证停药后不复发。 关于特殊人群治疗的建议 （一）育龄妇女 对于育龄妇女，尚未怀孕者优先考虑选用干扰素，在干扰素治疗期间不宜怀孕。服用口服抗病毒药物的妇女，若在治疗期间怀孕，可继续服用妊娠安全B类药物进行治疗。 （二）同时存在HIV感染的患者 若HIV感染者不需要进行抗HIV治疗，则优先选用阿德福韦、替比夫定或干扰素（外周血CD4＋ T细胞计数＞500/μl时）进行抗HBV治疗。若患者需要抗HIV治疗，则在积极的抗逆转录病毒治疗方案中应包括替诺福韦或拉米夫定/替诺福韦复方制剂。 （三）同时存在HCV或HDV感染的患者 在同时存在HCV或HDV感染的患者，应注意鉴别哪一种病毒引起