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编号：＿＿＿＿＿ 盲板抽堵安全作业票 HSE-01-04-36-C01 　　 第一联.申请单位　 申请单位 施工单位 相关单位 装置或区域 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业部位 （可附盲板位置图） 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（〇/×） 生产风险 1 未办理设备检维修作业票 持有效的检维修作业票办理盲板抽堵作业票 2 无盲板位置图 应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人负责 3 现场无监护人员 申请单位应指定相关岗位人员进行监护 4 设备、管道带温带压 在抽堵盲板前应将设备、管道温度、压力降至正常 5 设备、管道存留危险介质 确认设备、管道已置换干净 6 盲板材质选错 按介质的性质、压力、温度选用适合的材料 7 作业人员不知作业风险 应将介质特性及走向、作业中的危害因素和安全注意事项告知作业人员 8 在复杂及重大风险的场所进行盲板抽堵作业 申请单位应制定应急措施 其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字： 作业风险 1 明火以及其它火源 在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作服、工作鞋；距作业地点30 m内不得有动火作业；工作照明应使用防爆灯具；作业时应使用防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等 2 人员烫伤 在介质温度较高、可能对作业人员造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措施 3 同一管道上多处作业 同一管道上严禁同时进行两处或两处以上的抽堵盲板作业 4 作业中错用盲板 每个盲板应设标牌进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致 5 作业现场照明不足 作业现场夜间有充足照明 6 劳动防护用品不全 □安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它： 其它风险及削减措施： 施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 作 业 人 员 姓名 工种 姓名 工种 姓名 工种 监 护 人 员 姓名 工种(岗位) 作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 施工单位作业负责人或领导意见： 年 月 日 时 分 相关单位意见： 年 月 日 时 分 申请单位部门负责人意见： 年 月 日 时 分 申请单位领导意见： 年 月 日 时 分 完工验收时间： 年 月 日 时 分 申请单位作业负责人签字： 注： 1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画× 2、本作业票保存期为一年 编号：＿＿＿＿＿ 盲板抽堵安全作业票 HSE-01-04-36-C01 　　 第二联.作业人员　 申请单位 施工单位 相关单位 装置或区域 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业部位 （可附盲板位置图） 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（〇/×） 生产风险 1 未办理设备检维修作业票 持有效的检维修作业票办理盲板抽堵作业票 2 无盲板位置图 应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人负责 3 现场无监护人员 申请单位应指定相关岗位人员进行监护 4 设备、管道带温带压 在抽堵盲板前应将设备、管道温度、压力降至正常 5 设备、管道存留危险介质 确认设备、管道已