课件：ESBLs应对策略中国专家共识解析.pptVIP

产ESBL细菌引起的重症感染首选碳青霉烯类抗生素[1]，社区获得感染推荐厄他培南，医院获得感染推荐亚胺培南、美罗培南或帕尼培南。非重症感染患者可选择β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治疗产ESBL细菌感染均需加大剂量。头霉素类并不作为治疗产ESBL细菌感染的一线药物选择，可用于产ESBL细菌感染的降阶梯治疗[8]。 抗菌治疗方案应该每日评估疗效，密切观察临床症状、体征的变化，重症患者需每日监测血炎症指标变化，非重症患者可每3-5天复查血炎症指标，根据患者症状、体征、血炎症指标及其他实验室检查结果综合决定是否可降阶梯，从而预防耐药发展、减少毒性、下降费用。 经验治疗前、治疗中、治疗后均应积极采样送培养，尽可能获取病原学诊断，从而将经验治疗转换为目标治疗。 * 高危因素、严重程度 * * （3）产ESBLs细菌血流感染的治疗 对于血流感染，若处置不及时，病死率将明显升高。治疗上应明确感染的来源。继发性血流感染要积极处理原发病灶。如血管内导管相关血流感染，应拔除导管，同时给予有效的抗菌药物治疗。如何选择药物需结合当地的流行病学资料，患者之前用药情况、细菌药敏以及患者病情严重程度等综合考虑。 近期发表的Vardakas KZ等[12] 关于碳青酶烯或其他药物比较治疗ESBLs菌血症的meta分析纳入21篇研究，1584患者，主要为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌。碳青酶烯相对非β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，不管目标性还是经验性治疗，病死率都明显降低。碳青酶烯相对β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，二者治疗结果上则无明显差异，分析结果提示碳青酶烯是经验性治疗的首选，在耐药率低的区域，β-内酰胺酶抑制剂复合制剂也可作为选择。 产ESBLs细菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于患者感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫力正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10~14天。若出现迁徙性感染，应延长疗程，必要时进行外科手术干预。 尽管ESBL阳性的COBSI发生率不高，但与ESBL阴性的COBSI相比，前者常导致治疗失败、死亡率增高和住院费用增多。意大利一项回顾性队列研究[11]表明针对产ESBL肠杆菌科细菌引起的血流感染，由于给予不合适的初始治疗导致死亡率升高3倍。因此，针对革兰阴性菌（尤其是肠杆菌科细菌）引起的COBSI，判断初始经验抗菌治疗是否需要覆盖ESBL至关重要，也就是需要明确ESBL阳性COBSI发生的危险因素。西班牙13家医院的一项病例对照研究[3]发现，医疗机构入住史、留置导尿管，抗菌药物暴露史是产ESBL大肠埃希菌导致COBSI的独立危险因素，在这些ESBL阳性COBSI病例中，初始经验治疗接受β-内酰胺/酶抑制剂或碳青霉烯类治疗的患者死亡率仅8%~12%，低于接受头孢菌素类或氟喹诺酮类的患者（分别为24%和29%）。而另一项肺炎克雷伯菌引起COBSI（2002年-2009年）的多变量分析研究中[4]发现，皮质类固醇的使用、经皮导管的留置和抗菌药物的暴露史与细菌产ESBL高度相关。事实上，无论是血流感染或是其他部位感染、社区发作感染或医院感染，产ESBL的危险因素是类似的[12,13,14]，包括抗菌药物的暴露史、皮质内固醇的使用、医疗机构入住史、留置经皮胃或空肠造篓管、深静脉置管、T管、气管插管等，也有个别报道与患者临床状态相关，如老年、移植、肝硬化、慢性阻塞性肺病等。 产ESBL细菌的有效抗菌药物包括碳青霉烯类、β-内酰胺/酶抑制剂、头霉素类、氧头孢烯类等。社区发作血流感染患者应判断其病情危重性[15]，重症患者可直接使用碳青霉烯类抗生素，建议剂量为0.5g静滴q8h或q6h；轻中度患者可选择β-内酰胺/酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）进行治疗，但日剂量建议加大，头孢哌酮/舒巴坦推荐3g（2:1剂型）或2g（1:1剂型）静滴q8h，哌拉西林/他唑巴坦推荐4.5g静滴q6h。头霉素类和氧头孢烯类可根据药敏进行选择。阿米卡星和磷霉素体外药敏常提示敏感，可作为联合用药的选择。 * （1）尿路感染肠杆菌科临床地位 尿路感染又称泌尿系感染，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称，包括单纯性尿路感染和复杂性尿路感染，其中复杂性尿路感染往往有泌尿系的潜在基础疾病（解剖或功能方面）。我国尿路感染占社区感染的第2位，约占院内感染的20.8～31.7%[3，4]。 尿路感染病原菌大肠埃希菌分离率最高（65.0%），其余依次为肠球菌（11.7%）、葡萄球菌（6.3%）、肺炎克雷伯菌（5.3%）、奇异变形杆菌（4.7%）、铜绿假单胞菌（3.0%）等。［5］ * （2）产ESBLs菌株分离情况 北京研究结果：在引起尿路感染的232