课件：感染性疾病抗菌治疗演示课件.pptVIP

清洁中段尿培养的价值 耻骨上膀胱穿刺尿液培养是诊断尿路感染金标准 清洁中段尿培养 分离到大肠埃希菌等“肠道细菌”，基本可明确为病原菌 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 菌落计数105时仍然有意义 原因 正在使用抗菌药物 输液或饮水，稀释尿液 细菌生长要求高 尿频时，尿液在膀胱停留时间短 男性 部分大肠埃希菌和变形杆菌属以外的细菌 假单胞菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属等，尤其是有症状或使用导尿管的患者 咯痰标本适用于 CAP 入住ICU 门诊抗感染治疗失败者 有空洞样病灶者 严重的阻塞性或结构性肺病 有胸水的患者 HAP 不太可能的病原菌 念珠菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属 革兰阳性杆菌（诺卡菌除外） 副流感嗜血杆菌 肺炎链球菌、化脓性链球菌以外的链球菌，主要为草绿色链球菌 * 呼吸道分泌物检出念珠菌属的临床意义 呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染，不需要抗真菌治疗（A-III） * 气道分泌物中分离出曲霉的意义 免疫功能正常：定植 76例曲霉培养阳性非粒细胞缺乏患者 48例定植，19例曲霉球，慢性坏死性肺曲霉病7例，2例曲霉支气管炎，无1例急性侵袭性肺曲霉病 粒细胞缺乏/白血病：阳性预测值80－90％ 中低危患者：广谱抗生素治疗、营养不良、肾移植、HIV感染者、实体器官移植、长期糖皮质激素治疗：阳性预测值10－30％ 结合胸部影象学、血清抗原检测，以及气道分泌物直接镜检 Perfect JR . Clin Infect Dis 2001, 33: 1824-1833 如何评价抗菌药物 抗菌谱： G+（链球菌，MSS；MRS, 肠球菌） G-（肠杆菌科；假单胞菌属，不动杆菌） 厌氧菌（脆弱拟杆菌） 其他（衣原体，支原体、军团菌，结核分支杆菌） 同类品种抗菌谱亦有差异，各有其不同适应证 笼统区分为抗菌谱偏阴性菌或阳性菌不对 药物动力学： 吸收，分布（尤其CSF， 骨骼，前列腺） 代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期 主要不良反应 适应证 说明书批准适应证未必是合适选择，有历史与商业因素 应从更广的视野(比较各类药物)看问题：抗菌活性、药动学、安全性；减少耐药 卫生经济学 参考各类感染的指南确定适应证 第三代头孢菌素：抗菌活性 +++ + 头孢哌酮 头孢他啶 - +++ 头孢噻肟 头孢曲松 铜绿假单胞菌 链球菌科 第三代头孢菌素：药动学 分布：头孢哌酮在CNS浓度低，不用于中枢感染（包括复方） 清除：尿排除率由高到低头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮 前二者用于尿路感染佳，肾功能损害调整剂量 后二者用于腹腔胆道感染佳，胃肠道反应多 头孢曲松蛋白结合率90%，半衰期8.5h，可一天一次给药，但游离浓度不高 药效学/药动学 药物敏感性 药敏试验：非绝对，应结合组织浓度考虑 纸片法，琼脂对倍稀释法，E-test 药动/药效学（PK/PD）类型 时间依赖药物：β内酰胺类 浓度依赖性药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类 按照PK/PD原理制订给药方案 根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型 时间依赖型药物包括所有β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素及利奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于MIC的时间（TMIC）是主要的疗效决定因素 多数β内酰胺类的t1/2 β≤1 h，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐q4h 或q6h给药 β内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量1次给药，这种给药方法，达不到TMIC的PK/PD要求，将严重影响临床疗效 如何制定合适的给药方案？ 按照PK/PD原理制订给药方案 氨基糖苷类及喹诺酮类 为浓度依赖型药物 药物具较长的抗生素后效应 增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MIC比值(Cmax/MIC)，可增强杀菌作用 可每日1次给药 生理、病理状态 肾功能损害：避免损害药物，减少剂量，加大给药间隔 肝功能损害：避免损害药物，减少剂量 老年：肾功能 新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重 孕妇、乳妇：β-内酰胺类、多数大环内酯类全程安全 免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂 安全性 不良反应 包括毒性反应、变态反应、二重感染等 正确判断不良事件与药物因果关系 是恰当处理的前提 时间关系，既有报道，是否有其他解释 是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关 应做到不纵、不枉、不怕 安全性 不良反应预防 严格指征，减少用药种类 根据生理、病理给药 注意药物相互作用 但不可能完全避免 疗效欠理想时考虑因素 诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助） 经验治疗：是否有未覆盖病原体 病原治疗：培养结果是