课件：心衰病理生理.pptVIP

麻醉前准备--心血管用药 洋地黄类药 主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率。 目前主要用地高辛，一般主张在术前一天或手术当天停用，术中和术后根据情况经静脉用药。 麻醉前准备--心血管用药 利尿药 主要用于心功能不全和高血压病人。 会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾常下降30~50%。 术前应注意补钾使血钾3，5mmol/L。 如长时间利尿应与保钾利尿药合用。 利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正。 麻醉前准备--麻醉前用药 主要目的是消除病人紧张和焦虑 镇静催眠药：咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、氟哌利多等。 抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。 中枢性α受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐，又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用，但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房节功能不全的病人。 高血压和冠心病病人还加用β受体阻滞剂。 麻醉中需解决的关键问题 应尽力避免和治疗心动过速。 积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。 保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。 避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。 纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。 加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。 麻醉选择--局部和神经阻滞 仅适用于体表和肢体小手术。 需镇痛完全，并避免病人紧张。 可适量辅助应用镇静、镇痛药。 麻醉选择--椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞： 平面应T10，以免血压剧降，注意补充血容量。 适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、膀胱、和子宫等手术。 连续硬膜外阻滞： 分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。 如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。 术后保留导管镇痛，对危重病人有利。 麻醉选择--全身麻醉 是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。 全麻的两个关键环节是麻醉诱导和拔管苏醒。 麻醉选择--全身麻醉 麻醉诱导 无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制，尽量减少对血流动力学的影响。 既要足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应，又要避免过深而明显抑制循环功能。 联合诱导常可更平稳、更安全。 麻醉诱导给药一定要缓慢，甚至分次给药，以逐步加深麻醉。 麻醉选择--全身麻醉 可根据情况用小量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减轻气管插管的应激反应。 同时需备好如麻醉黄素、多巴胺、苯肾上腺素和阿托品等升压和增加心率的药物。 心功能较差、伴有高血压及老年等心脏病人，必要时，在泵注小剂量多巴胺或其他升压药的情况下进行麻醉诱导。 常用的静脉麻醉和镇痛药均可应用。重要的是根据各药特点及病人情况均灵活应用，以达到扬长避短，这比选用何种药物更为重要。 麻醉选择--全身麻醉 全麻维持 各种吸入麻醉药、静脉麻醉和镇痛药均可用于麻醉维持。 常用吸入麻醉药可扩张血管、抑制交感活性，减少心肌耗氧。 1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。 全赁静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。 宜采用静吸复合全麻，且易于调控。 麻醉选择--全身麻醉 苏醒及拔管 麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外。 病人深麻醉下较清醒后拔管更安全。 深麻醉拔管技术：有效镇痛、排尽吸入麻醉药及拮抗肌松效应，以异丙酚维持一定深度麻醉下吸痰拔管。 也可拔管前应用小剂量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油等，以减轻或避免吸痰拔管期间的心血管应激反应。 麻醉选择—联合麻醉 硬膜外阻滞可有效阻断手术刺激和减轻应激反应，阻滞支配心脏的交感活动而消除冠脉反射性收缩。 全身麻醉可使病人无意识、无记忆、肌肉松弛及有效通气。 两者联合可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳，利于心率和血流动力的稳定。 清醒迅速、拔管早，降低术后躁动的发生。 方便术后硬膜外镇痛，有利于术后血流动力的稳定和降低心肌缺血的机率，减少术后呼吸和循环系统并发症。 麻醉选择—联合麻醉 联合麻醉时注意要点： 避免两种麻醉诱导的峰效应重叠。有些特殊情况，可利用其重叠以减轻气管插管反应。 及时补充血容量，必要时可用血管活性药，并避免硬膜外和全麻同时追加用药。 整个手术过程中，何种占主导地位，可根据病情、手术需要、进程等变化作相应调整。 麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等进行合理的联合。 术中常用心血管药物用量 药物 单次给药 连续给药 硝酸甘