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工程结算申请单 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 合同工期： 合同金额： 开、竣工日期： 结算申请时间： 一、工程竣工资料齐全、手续完善情况（如提供复印件，须加盖公司红章）： □竣工验收合格证明 □开、竣工报告 □合同及补充协议 □结算书 □预算书 □核价单 □变更签证（含工程指令单/通知单） □竣工图纸 □隐蔽工程验收资料 □工程量计算书 □结算书电子版 □监测、检测、勘察报告 □其他资料 二、工程延期确认情况（需提供相关证明资料）： 总共延长工期（天）： 工期扣款： 三、工程水电费缴纳证明（需提供相关证明资料）： 水电费缴纳金额（元） 是否已结清：□是 □否 缴纳方式：□自行缴纳 □支付给总包 □业主代为支付给总包 □自行解决 □其他 如支付给总包单位，由总包单位确认（签字、盖章）： 四、总包配合费缴纳情况（需提供相关证明资料）： 按合同约定的总包配合费缴纳金额（元） 是否已结清：□是 □否 缴纳方式：□支付给总包 □业主代为支付给总包 □其他 如支付给总包单位，由总包单位确认（签字、盖章）： 五、其他费用扣除或相关单位扣款（需提供相关资料）： 工程结算申请最终审批 竣工结算申请单位 项目经理签字： 盖章 监理单位审核意见： 总监签字： 盖章 建设单位审核意见： 项目负责人签字： 盖章