肝豆状核变性指南-(1).pptVIP

肝豆状核变性(Wilson disease,WD)  常染色体隐性遗传的铜代谢障碍病 单基因病，致病基因ATP7B定位于染色体13q14.3。 它是至今少数几种可治的神经遗传病之一 关键是早诊断、早治疗，晚治疗效果差 临床特点 WD的世界范围发病率为1/3万～1/10万，致病基因携带者约为1/90。本病在中国较多见。WD好发于青少年，男比女稍多，发病年龄多在5～35岁，3岁及72岁均有（均经基因诊断证实) 。10岁以前肝脏损害居多，10岁以后神经损害多见。 WD可因各种表现就诊于各个科室本病起病常较隐匿，临床表现又极复杂，因此临床上常无法早期确诊，以致延误治疗，致残和致死率均很高。 以黄疸、腹水等肝损害症状起病误诊为肝炎；以浮肿、血尿起病的误诊为肾炎；以溶血性贫血起病误诊为血液病；以多发性骨折等骨关节损害为首发症状误诊为风湿性关节炎；类风湿性关节炎；佝偻病；病理性骨折；软骨病等。 临床表现 肝损害症状（肝型）：①持续性血清转氨酶增高；②急性或慢性肝炎；③肝硬化(代偿或失代偿)；④ 暴发性肝衰竭(伴或不伴溶血性贫血 )。 神经症状（脑型）：①帕金森综合征；②运动障碍：扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等；③口-下颌肌张力障碍：流涎、讲话困难、声音低沉、吞咽障碍等； ④精神症状。 其他类型：以肾损害、骨关节肌肉损害或溶血性贫血为主。 混合型：以上各型的组合。 化验检查 铜代谢相关的生化检查 血清铜蓝蛋白：正常为200～500mg/L，患者＜200mg/L，＜80mg/L强烈提示WD。24小时尿铜：正常＜100μg，患者≥100μg 肝铜量：正常肝铜量＜40～55μg/g(肝干重)，患者＞250μg/g(肝干重) 血常规 ：血小板、白细胞或/和红细胞减少 尿常规 ：镜下血尿、微量蛋白尿 正确运用肝豆状核变性的诊断指标 血清 CP 正常并不能排除肝豆状核变性。 血清CP大于200mg/L的WD患者可见于妊娠期或接受雌激素治疗或同时患有类风湿性关节炎等。某些情况下（出生后至2岁、20%的WD基因携带者、慢性肝炎、重症肝炎、慢性严重消耗性疾病、Menkes综合征）血清CP亦可＜200mg/L，须复查和鉴别； 肝豆状核变性患者的血清铜水平通常是降低的，但其非 CPN 结合的游离铜往往是升高的（＞25μg/L）。 辅助检查 肝脏检查 肝功能：可有血清转氨酶、胆红素升高或（和）白蛋白降低 B超或CT：肝实质光点增粗、结节状改变 病理：早期-脂肪增生、炎症；后期-肝硬化 脑影像学检查（CT或MRI）：MRI比CT特异性更高。约85%脑型患者、50%肝型患者表现为豆状核（尤其壳核）、尾状核、中脑、脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号；不同程度的脑沟增宽、脑室扩大 诊 断 临床症状（锥体外系症状和/或肝脏症状） 血清CP＜200mg/L，24 小时尿铜＞100μg 确切的角膜K-F 环阳性 可确诊为WD 临床症状 两条染色体都检出ATP7B突变 可确诊为WD 诊 断 对3-45岁不明原因的肝功异常者及暴发性肝衰竭患者须怀疑WD，并进行WD的相关检查 （Ⅲ级证据） 对疑诊脑型WD的患者应先作神经症状评估和脑MRI检查（Ⅲ级证据） WD患者24小时基础尿铜≥100μg（Ⅱ级证据） ；血清CP＜80mg/L是诊断WD的强烈证据；血清CP正常不能除外肝型WD的诊断（Ⅲ级证据） 推荐：肝实质铜量＞250μg/g(肝干重)对WD的诊断有关键作用，但取样对象应是诊断未明以及较年轻的患者。未治患者肝铜量＜40～50μg/g(肝干重)可排除WD（Ⅲ级证据） 疑为WD患者，角膜K-F环必须裂隙灯检查证实（Ⅲ级证据） 阳性家族史对诊断WD有重要意义。推荐：对新发现WD病例的亲属尤其是一级亲属应作WD的相关项目筛查，并进行基因型或单倍体检测（Ⅱ级证据）。 诊 断 推荐：对疑诊WD儿童可予青霉胺负荷试验，方法是先服青霉胺500 mg（体重不计，青霉素皮试阴性后才服），12小时后再服500 mg，当日收集24小时尿量测铜，如＞1600μg对诊断WD有价值。成人患者此项检查其意义未定（Ⅱ级证据）。 基因诊断 1、 间接基因诊断 ：在有先证者的情况下，可采用多态标记连锁分析对家系中其他成员进行间接基因诊断。 2、 直接基因诊断??对临床可疑但家系中又无先证者的患者，应直接检测ATP7B基因突变进行基因诊断。我国WD患者的ATP7B基因有3个突变热点，即R778L、P992L和T935M，占所有突变的60%左右，根据这3个热点可建立PCR-限制性酶切分析和等位基因特异性PCR等简便快速的基因诊断方法。 鉴别诊断 主要与下列疾病相鉴别