第25章抗心绞痛药1.pptVIP

* * 第二十五章 抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药 心绞痛是冠脉供血不足引起的急性、暂时性心肌缺血与缺氧的一种征候群。 冠脉血流量不足 心肌缺血、缺氧 代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、类似激肽样多肽、K+等）在心肌局部堆积，刺激交感神经传入中枢后 心绞痛。 最常见的病因是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。 ①稳定型心绞痛 体力劳累、情绪激动等增加心肌需氧量所诱发。 ②不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，可导致心肌梗死或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。 ③变异型心绞痛 冠状动脉痉挛所致。 一、冠脉循环特点和影响心肌耗氧因素 冠脉循环特点： 心脏表面的心外膜下血管（输送血管），其特点是不受心肌收缩压迫的影响，具有调节冠脉血流量的作用。 冠状动脉继续分支为小动脉、微动脉时，呈直角垂直穿入心肌层，到心内膜下形成交通网，供应心肌和心内膜下的血液。这些分支心肌收缩时易受挤压，使心内膜下区域发生缺血、缺氧。 心肌耗氧量影响因素： 心肌耗氧量与室壁张力（相当于收缩压）、每分射血时间、心肌收缩力成正比。 心肌耗氧量三项乘积，即收缩压×心率×左心室射血时间。 能解除冠脉痉挛、舒张静脉、舒张外周小动脉，抑制心肌收缩力等药物均具心有抗心绞痛的作用。 冠状动脉粥样硬化形成、血栓形成和血小板聚集是诱发不稳定性心绞痛的重要因素。 抗血栓形成药物或抗血小板药物（肝素）有助于预防和治疗心绞痛，降低心肌梗死的发生率。 二、常见抗心绞痛的药物 （一）硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四醇酯。这类药物作用相似，只是显效快慢和维持时间有所不同，其中硝酸甘油最常用。 【体内过程】 口服首过消除明显，生物利用度仅为10%～20%，且起效慢，所以不采用口服控制心绞痛急性发作。 舌下含服吸收好，可避免首过消除，生物利用度高，舌下含服比口服剂量明显减少，且起效快。 【药理作用】 硝酸酯类在血管平滑肌细胞内经谷胱苷肽转移酶催化释放出一氧化氮（NO，血管内皮舒张因子）而舒张血管。 该类药物舒张全身静脉和动脉，对静脉舒张＞ 动脉，对较大的冠状动脉也有明显的舒张作用。 【作用机制】 1．降低心肌耗氧量 ①扩张静脉使回心血量减少，心室容积缩小而降低心室壁张力，减少心肌耗氧量。 ②扩张动脉降低心脏射血阻力 心排血完全，左室内压下降，心室壁张力下降而降低心肌耗氧量。 2．改善缺血区心肌供血 ①增加心内膜下血液供应 扩张静脉使回心血量减少，扩张动脉排血充分 心室容积或心室壁张力下降，减小对心内膜下血管的压力，因而增加了心内膜下区域的血液供应。 ②选择性扩张心外膜较大的输送血管 缺血区小动脉受缺氧代谢产物影响而高度扩张，非缺血区血管阻力相对较高，该类药物对较大的血管产生舒张后，增加对缺血区的血液灌注。 ③开放侧支循环 可刺激侧支生成或开放侧支循环，以增加缺血区的血液供应。 3．保护缺血的心肌细胞 释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽等释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。 硝酸酯类本身及释放的NO 还能抑制血小板聚集和粘附，有抗血栓形成作用，利于冠状动脉粥样硬化所引起的心绞痛治疗。 硝酸酯类扩张血管后，血压降低所致的反射性心率加快和心肌收缩力增加可加大心肌耗氧量，心率加快可缩短心脏舒张期冠脉灌流时间，减少供氧而不利于心绞痛治疗，合用β 受体阻滞药可对抗之。 【临床应用】 硝酸酯类既可用于预防和治疗心绞痛急性发作，是治疗稳定型心绞痛的首选药。 ①预防发作：选用硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯口服，也可选用硝酸甘油贴剂等。 ②控制急性发作：应舌下含服或气雾吸入，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。 ③发作频繁的重症心绞痛：首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为口服其他硝酸酯类药。 ④急性心肌梗死早期：应用可缩小心室容积，降低前壁心肌梗死的病死率，减少