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开颅术后周围脑组织继发脑水肿病理生理机制 张 泉 陈礼刚(泸州医学院附属医院神经外科 四川泸州646000) R741 A 1672-5085 (2010)08-0273-03 关键词 开颅术 脑水肿 综述 开颅术后周围脑组织继发脑水肿是颅脑术后一类重要并发症，其发牛发 展是多种因素掺杂相关的，包括颅内病变的性质、术中操作、术后可能出现的出 血及血肿、缺血缺氧甚至脑梗塞、术后脑积水、术后感染、术后颅内积液积气、 去骨瓣减压术后脑组织膨出嵌顿、体温或血压过高、高血糖、病员木身基础疾病、 水分和钠入量控制不合理等多种因素[1]0这些病理因素通过机体一系列的病理 牛理反应，导致脑水肿。可大致归纳为以下几种机制。 1血■脑屏障损害 血■脑屏障结构与功能损害是血管源性脑水肿的病理学基础，己经为大 家所接受。主要病理特点是脑毛细血管内皮细胞微绒毛形成、胞饮小泡增多、胞 饮作用增强以及紧密连接开放。脑手术后可能导致血■脑屏障开放、通透性增加， 血中大分子物质及水分从血管内移出进入脑组织内，积聚于细胞外间隙，形成血 管源性脑水肿。多种病理因素都可导致血■脑屏障的损害。开颅手术损伤、术后 出血及缺血、术后感染等所致脑水肿均与此有关。 2 钙超载 钙对神经细胞损害和死亡起着决定性作用，钙超载常被认为是各种因素 造成脑细胞死亡的最后共同途径⑵。钙离子作为神经元胞内的重要信使，参与 神经递质的合成与释放、神经兴奋性的维持、突触的可塑性及酶活动等多种细胞 功能的调节。当细胞受到刺激时，由于细胞膜上Ca2+通道开放、细胞膜及胞浆 中结合钙的释放、线粒体和内质网释放Ca2+,可使胞浆中的Ca2+浓度上升，形 成钙超载。当牛物膜损伤或能量代谢障碍时均可导致Ca2+内流，触发突触前膜 兴奋性氨基酸递质大量释放，激活突触后膜N■甲基?D■天门冬氨酸 （N-methyl-D-aspartate,NMDA）^体操纵的钙泵，使钙进一步内流。细胞内钙升高 的直接后果使钙依赖酶如蛋白酶、磷脂酶等激活，其结果不但进一步加重生物膜 的损害和能量代谢障碍，还促使自由基的生成并加重伤害作用，形成恶性循环。 徐如祥［3］发现，脑损伤早期大量82+进入细胞内，胞浆中游离钙水平异常升高， 可达正常的倍，即钙超载，其水平显著高于脑组织游离钙，是引起神经细 胞损害、血脑屏障破坏和脑水肿的关键因素。NMDA受体拮抗剂减少钙内流，从 而减轻脑水肿［4］o 3自由基损害 国内外不少学者在实验中观察到，脑损伤后脑内氧自由基产生增加，脂 质过氧化反应增强，是引起神经细胞结构损伤和血■脑屏障破坏，导致细胞毒性 脑水肿和血管源性脑水肿的重要因素。神经细胞和脑微血管内皮细胞既是氧自由 基的产生部位，也是受其损害最为严重的部位。由于这些细胞的细胞膜均以脂质 双分子层和多价不饱和脂肪酸为框架构成，易于遭受自由基的攻击，故可产生下 列病理损伤⑶:（1）神经细胞膜上钠泵、钙泵、腺甘酸环化酶、细胞色素氧化酶 等重要的脂质依赖酶失活，膜流动性和通透性增加，细胞内Na+、Ca2+增多；线 粒体膜破坏，细胞能量合成障碍；溶酶体膜破裂，大量水解酶释放，细胞肿胀, 发生细胞毒性脑水肿。（2）氧自由基破坏脑微血管内皮细胞的透明质酸、胶原和 基底膜，使血脑屏障通透性增加，血浆成分漏出至细胞外间隙，导致血管源性脑 水肿。（3）氧自由基攻击脑血管平滑肌及其周围的结缔组织，导致血管平滑肌松 弛，同吋使血管壁对血管活性物质的敏感性下降，血管扩张，微循环障碍加重, 加剧脑水肿。高压氧通过减少自由基生成，从而减轻脑水肿［5］。 4脑微循环障碍和能量匮乏 脑手术损伤尤其血管病变手术可引起血管反应性降低、血管自动调节紊 乱（血管麻痹或过度灌注）和血流动力学改变等脑微循环障碍，导致其静力压增 高，产生压力平衡紊乱，导致脑水肿。脑手术后周围脑组织的不完全性缺血缺氧， 加之脑细胞能量储备很少，组织中葡萄糖进行无氧酵解，ATP产生不足，乳酸产 生增多，细胞内pH值下降，Na+/H+交换，Na+进入细胞内，同时细胞膜ATP依 赖的Na+-K+-ATP酶(钠泵)活性受抑制，排Na+作用减弱,Na+大量储存于细胞 内，CI■随之进入，使细胞内呈高渗状态，人量水分被动内流，发生细胞内水肿。 能量代谢障碍是细胞毒性脑水肿发生的基础，同时亦引起和加剧血管源性脑水肿。 ATP酶活性下降还可激活Na+泵依赖性兴奋氨基酸(excitatory amino acids,EAA) 载体，使EAA大量释放，开放82+通道，同吋自由基浓度增高，进一步加重脑 损伤［6］。临床上采用能量合剂、压低温和高压氧等治疗脑损伤均能使脑水肿减 轻，证实能量障碍是导致和加重脑水肿的重要因素。 5兴奋性氨基酸的作用 兴奋氨基酸(EAA)储存于神经突触前末梢及胞内其他部位。目